A fibromialgia está associada a muitos sintomas somáticos, incluindo fadiga, queixas gastrointestinais e dores de cabeça. A relação comórbida entre a fibromialgia e outras condições de dor crônica é frequente, tornando o diagnóstico diferencial bastante difícil. Além disso, ter uma síndrome de sensibilização central – a fibromialgia entra nessa categoria – coloca o paciente em maior risco de desenvolver outra síndrome. Assim, convém saber o que os pesquisadores em todo o mundo averiguam, todo ano, sobre ambos esses temas, os sintomas que compartilham e seus efeitos no cérebro e como tudo isso pode influenciar o autogerenciamento dessa síndrome pelo paciente. Para melhor descrever o avanço do conhecimento científico a respeito da sensibilização central e da fibromialgia na última década eu distingui dois períodos (2016-2021) e (2022-2025). O primeiro período é coberto por um artigo do Prof. Don L. Goldenberg, reumatologista na Tufts University School of Medicine 
. O segundo período é da minha autoria.
DESCOBERTAS E AVANÇOS CIENTÍFICOS (2016-2021)
A fibromialgia está associada a muitos sintomas somáticos, incluindo fadiga, queixas gastrointestinais e dores de cabeça. Cinco sintomas físicos e psicológicos, chamados de pentagrama SPADE – distúrbio do sono, dor, ansiedade, depressão e baixa energia/fadiga – têm sido especialmente proeminentes em indivíduos com outras condições de dor crônica, tornando o diagnóstico diferencial às vezes difícil.1
De fato, há uma sobreposição significativa entre a fibromialgia e o que tem sido denominado distúrbios de dor funcional: síndrome do intestino irritável (SII), cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa (CI/SBD), vulvodínia, enxaqueca e disfunção da articulação temporomandibular (DTM), também denominada dor orofacial. Todos esses distúrbios são agora considerados no espectro das síndromes de sensibilização central.2
A sobreposição de sintomas entre essas síndromes foi ilustrada em uma pesquisa com 2.299 pessoas que viviam no noroeste da Inglaterra. Dos quase 2.300 participantes, 27% (587 pessoas) relataram ter uma ou mais síndromes, incluindo dor crônica generalizada (DCG), dor orofacial, SII ou fadiga crônica. Dos 587 pacientes, 404 (18%) tinham uma síndrome, 134 pacientes (6%) relataram duas condições coexistentes, 34 pacientes (2%) relataram três e 15 pacientes (1%) tinham todas as quatro síndromes.2
Ter uma síndrome de sensibilização central coloca o paciente em maior risco de desenvolver outra síndrome,3 incluindo síndrome da fadiga crônica (SFC) e dor de cabeça crônica. A razão de probabilidade (odds ratio) para comorbidade de fibromialgia, dores de cabeça crônicas, SII, DTM e CI/SBD variou de 3 a 20 em estudos com gêmeos e em grandes pesquisas de banco de dados populacionais.4
Além disso, o número de síndromes somáticas funcionais preexistentes foi notado como um forte fator de risco para a presença de fibromialgia, SFC e SII.5
Esta revisão examinará a relação entre fibromialgia e SII, CI/SBD, vulvodínia, enxaqueca e DTM.
Fazendo o Diagnóstico
O rótulo exato de uma síndrome de sensibilização central pode depender do tipo de especialista que o paciente consulta, em vez de diferenças clínicas substanciais entre esses distúrbios comuns.6
Um Inventário de Sensibilização Central (ISC) foi proposto como um novo instrumento de rastreamento de autorrelato para ajudar a identificar pacientes com essas síndromes sobrepostas, incluindo a fibromialgia.7 Em um estudo que avaliou o ISC, aproximadamente 75% dos indivíduos atenderam aos critérios clínicos para uma ou mais síndromes de sensibilização central, e “os escores do ISC foram positivamente correlacionados com o número de síndromes de sensibilização central diagnosticadas”.7
Síndrome do Intestino Irritável
A SII tem sido relatada em 7% a 21% da população geral.8 Parte da razão para uma variação tão ampla na prevalência relatada são os diferentes critérios diagnósticos que foram propostos. De acordo com Chey et al, “Fatores importantes para o desenvolvimento da SII incluem alterações no microbioma intestinal, permeabilidade intestinal, função imune intestinal, motilidade, sensação visceral, interações cérebro-intestino e estado psicossocial.”8
A SII é subdividida em 3 categorias: SII com diarreia, SII com constipação ou SII mista. Os sintomas da SII são semelhantes aos da fibromialgia e dos outros distúrbios de sensibilização central, incluindo sensibilidade à dor aumentada, fadiga excessiva e distúrbios do sono e do humor.91011121314
Além da sobreposição de sintomas, a SII e a fibromialgia frequentemente coexistem. A prevalência de SII em pacientes com fibromialgia variou de 30% a 70%, de acordo com vários estudos.89101112 Em um estudo da Noruega, a prevalência de SII foi de 8,4%, com mulheres afetadas mais frequentemente do que homens.13 Pacientes com SII também apresentam maior risco de ter fibromialgia (OR = 3,6), assim como pacientes com transtornos de humor (OR = 3,3). A coocorrência de SII e fibromialgia é mais comum em mulheres do que em homens, e muitos pacientes com SII também sofrem de fadiga crônica.9
Como observado, a hipersensibilidade generalizada à dor é uma característica da SII.14 Isso foi demonstrado em adultos, adolescentes e crianças com SII.1415 Em um estudo populacional, adolescentes com SII tiveram uma incidência maior de hiperalgesia (limiares de dor por calor e limiar de dor por pressão mais baixos) em comparação com os controles – sugerindo um processo de sensibilização central em pacientes com SII.15
Estudos de ressonância magnética em pacientes com SII demonstraram achados fisiopatológicos notavelmente semelhantes aos encontrados em pacientes com fibromialgia.1617181920212223 Por exemplo, pacientes com SII que foram considerados excessivamente sensíveis a estímulos dolorosos apresentaram maior ativação da ínsula e redução da desativação no córtex cingulado anterior pré-genual durante distensões retais nocivas, em comparação com os controles e pacientes com SII normossensíveis. Durante a expectativa de distensão retal, pacientes com SII normossensíveis tiveram mais ativação no hipocampo direito do que os controles.17 Estudos de imagem também descobriram que pacientes com SII tinham “menor anisotropia fracionada (AF) no tálamo, gânglios da base e regiões de associação/integração sensorial/motora, e maior AF no lobo frontal e no corpo caloso”.21 Esses estudos de imagem que demonstram alteração da sensibilidade à dor são encontrados com mais frequência em mulheres com SII.
Um estudo com mulheres também encontrou aumento da sensibilidade à dor e variabilidade da frequência cardíaca (resposta de luta ou fuga) em pacientes com fibromialgia ou SII, em comparação com os controles. No estudo, um teste de imersão em água fria descobriu que os escores de intensidade da dor foram mais altos na fibromialgia, intermediários na SII e mais baixos nos controles.18 Além disso, os pesquisadores descobriram que os pacientes com fibromialgia tinham a maior atividade parassimpática com base nas análises de variabilidade da frequência cardíaca. O aumento da sensibilidade à dor observado entre mulheres e adolescentes com SII pode ser devido à duração da dor abdominal crônica grave.1920
Mulheres com SII também relataram diminuição da inibição da dor, bem como aumento da incidência de ansiedade, catastrofização da dor e sintomas depressivos.23 Os autores concluíram que pacientes com SII tinham uma ínsula posterior direita mais espessa, o que se correlacionava com maior duração da doença. Outro estudo sugeriu que as alterações na atividade cerebral, particularmente no córtex pré-frontal medial, podem estar relacionadas a maiores distúrbios de humor em pacientes com SII do que em controles saudáveis.24 Além disso, em comparação com controles saudáveis, pacientes com SII tiveram volumes cerebrais menores no giro frontal superior bilateral, ínsula bilateral, amígdala bilateral, hipocampo bilateral, giro frontal orbital médio bilateral, cingulado esquerdo, giro reto esquerdo, tronco cerebral e putâmen esquerdo.25 Esses achados sugerem que as regiões de hiperalgesia primária e secundária são dependentes da queixa de dor primária, neste caso, a SII.2426272829
Cistite Intersticial / Síndrome da Bexiga Dolorosa
CI/SBD é uma condição crônica caracterizada por dor suprapúbica e sintomas urinários, como urgência, noctúria e frequência urinária.30 Pacientes com CI/SBD frequentemente atendem aos critérios diagnósticos das outras síndromes de sensibilização central, especialmente fibromialgia, DCG e SII. Em um estudo, 50% dos pacientes diagnosticados com CI/SBD também tinham outra síndrome de sensibilização central.31
Testes de limiar de dor também descobriram que a hiperalgesia (baixa tolerância à dor) era comum entre pacientes com CI/SBD.323334 Isso era especialmente verdadeiro quando a pressão mecânica era aplicada à área suprapúbica.35 Pacientes com CI/SBD podem ser divididos em subgrupos: aqueles com dor pélvica apenas e aqueles com dor pélvica e outra dor. “Pacientes identificados com dor pélvica e outra dor relataram mais dor do tipo sensorial, pior qualidade de vida física, maior depressão somática, pior qualidade de vida física e maior distúrbio do sono do que aqueles categorizados como apenas dor pélvica”, observaram os pesquisadores.36
Estudos de imagem cerebral em pacientes com CI/SBD encontraram distribuições de frequência alteradas em regiões viscerais (pós-ínsula), somatossensoriais (giro pós-central) e motoras (lóculo paracentral anterior, e áreas motoras suplementares medial e ventral) em comparação com controles.37 Além disso, “o lóculo paracentral anterior, e as áreas motoras suplementares medial e ventral mostraram aumento da conectividade funcional com o mesencéfalo (núcleo vermelho) e o cerebelo. Esse aumento da conectividade funcional foi maior naqueles pacientes que relataram maior dor durante o enchimento da bexiga”, observaram os autores.37
Em um estudo que comparou imagens cerebrais de pacientes com CI com as de controles saudáveis, os pesquisadores relataram aumento do volume de massa cinzenta em várias regiões cerebrais, “incluindo o córtex somatossensorial primário direito, o lóculo parietal superior bilateralmente e a área motora suplementar direita”.37 Frequentemente, certas regiões do cérebro de pacientes com dor apresentam aumento de massa cinzenta, enquanto outras áreas terão perda de massa cinzenta – isso dependerá do tipo de paciente e condição. Além disso, pesquisadores descobriram que mulheres com CI/SBD apresentavam inúmeras anormalidades na substância branca que se correlacionavam com os níveis de gravidade da dor, sintomas urinários e qualidade de vida prejudicada.38
Dores de Cabeça Primárias
A hiperalgesia (aumento da sensibilidade à dor) é uma característica tanto da fibromialgia quanto de pacientes com enxaquecas crônicas.39 Assim como outras condições de dor crônica, fibromialgia e dores de cabeça frequentemente coexistem – mas a prevalência de enxaqueca em pacientes com fibromialgia varia consideravelmente entre os estudos. De acordo com um estudo, a enxaqueca estava presente em mais de 50% dos pacientes com fibromialgia,40 enquanto outros estudos relataram uma prevalência de mais de 30%.4142 Em um estudo com 100 pacientes com fibromialgia, a enxaqueca sozinha foi encontrada em 32 pacientes (32%), incluindo 15 com e 17 sem aura, 18 pacientes com cefaleia tipo tensão e 16 com enxaqueca e cefaleia tipo tensão combinadas.39
A comorbidade de fibromialgia e dores de cabeça foi igualmente distribuída em pacientes com enxaqueca com e sem aura. A presença de fibromialgia foi associada à gravidade das enxaquecas, bem como à ansiedade.40 É comum que pacientes com dores de cabeça crônicas experimentem alodínia generalizada.43 Para estudar a prevalência de alodínia cutânea, pesquisadores analisaram uma variedade de tipos de dor de cabeça. Eles descobriram que a alodínia variava com o tipo de dor de cabeça e era maior em pacientes com enxaqueca transformada (aumentando em frequência ao longo do tempo).43 Em pacientes com enxaqueca, a alodínia cutânea moderada a grave aumentou com a frequência das dores de cabeça. O aumento do índice de massa corporal também foi associado ao aumento da prevalência de alodínia cutânea. “Em todos os grupos de pacientes, os escores de alodínia foram maiores em indivíduos com depressão maior”, observaram os investigadores.
Sabe-se que a enxaqueca é frequentemente encontrada em pacientes com fibromialgia, mas qual é a prevalência da fibromialgia em pacientes com enxaqueca? Uma grande clínica de dor de cabeça na Itália estudou exatamente essa questão. De um total de 1.123 pacientes com dor de cabeça primária rastreados, a fibromialgia foi encontrada em 35% do grupo de cefaleia tipo tensão e em 44% do subtipo de cefaleia tipo tensão crônica.44 Os autores observaram que a presença de fibromialgia se correlacionou com “frequência de dor de cabeça, ansiedade, sensibilidade pericraniana, má qualidade do sono e incapacidade física”.
Estudos de imagem também mostraram alterações cerebrais relacionadas à dor crônica. Em um estudo, pacientes com enxaqueca (em comparação com controles saudáveis) tiveram uma diminuição significativa da massa cinzenta em áreas rastreáveis à transmissão da dor (córtex cingulado), mas não em áreas específicas para enxaqueca, como o tronco cerebral.45 Em outro estudo, pacientes com enxaqueca apresentaram “redução focal significativa da massa cinzenta no giro temporal superior direito, giro frontal inferior direito e giro pré-central esquerdo”.46 Além disso, os pesquisadores neste último estudo foram capazes de correlacionar a perda de massa cinzenta no córtex cingulado anterior com a frequência dos ataques de enxaqueca.42 Em indivíduos com cefaleias em salvas, alterações regionais da massa cinzenta foram encontradas no lobo temporal, no hipocampo, no córtex insular e no cerebelo.47 “A extensão, localização e direção das alterações observadas da massa cinzenta correlacionaram-se com a atividade da dor de cabeça”, observaram os autores.
Revisões de estudos de ressonância magnética funcional em enxaqueca demonstraram respostas cerebrais atípicas a estímulos sensoriais, bem como conectividade funcional alterada das regiões de processamento sensorial.48 O diagnóstico e o manejo da enxaqueca coexistente devem ser levados em consideração na avaliação e manejo da fibromialgia, particularmente quando as dores de cabeça são graves ou os pacientes sofrem de dor musculoesquelética generalizada.
Vulvodínia
A vulvodínia foi estimada em ocorrer entre 7% e 8% das mulheres até os 40 anos.49 A vulvodínia e a dor pélvica crônica também foram associadas à fibromialgia.505152 Em um estudo populacional em Minnesota, pesquisadores examinaram a prevalência de vulvodínia e outras síndromes de sensibilização central. De 1.890 mulheres rastreadas, a odds ratio de vulvodínia ocorrendo com fibromialgia foi de 3,84. A prevalência de CI, vulvodínia, SII e fibromialgia variou de 7,5% para CI, 8,7% para vulvodínia e 9,4% para SII, a 11,8% para fibromialgia, com 27,1% apresentando resultado positivo para múltiplas condições.53 A presença de vulvodínia foi associada à presença de cada uma das outras condições de dor comórbidas, observaram os pesquisadores.
Em um segundo estudo com 1.457 mulheres com vulvodínia localizada, generalizada ou combinada, SII e fibromialgia foram as comorbidades mais comuns encontradas em pacientes com vulvodínia, independentemente do tipo de dor vulvar.54 Os pesquisadores observaram que pelo menos 2 condições de dor comórbidas estavam presentes em 50% das mulheres com vulvodínia.
Um estudo de pacientes com dor pélvica crônica e vulvar (DPV) encontrou densidades de massa cinzenta significativamente maiores em áreas moduladoras da dor e relacionadas ao estresse em comparação com controles.55 Em várias dessas regiões, “as alterações da massa cinzenta correlacionaram-se com limiares de dor mais baixos e escores de catastrofização da dor aumentados”, observaram os pesquisadores. Além disso, um estudo de imagem realizado durante estimulação dolorosa (pressão do polegar) descobriu que, em comparação com os controles, pacientes com vulvodínia exibiram maiores níveis de ativação na ínsula, córtex cingulado médio dorsal, cingulado posterior e tálamo.56
Disfunção da Articulação Temporomandibular
Houve uma controvérsia significativa se a DTM tem uma base estrutural localizada ou se deve ser incluída como um dos distúrbios de dor crônica funcional. Durante a última década, muitos investigadores concluíram que a DTM se encaixa melhor como uma síndrome de sensibilização central. Estudos epidemiológicos revelaram uma sobreposição significativa de DTM com fibromialgia, bem como dores de cabeça crônicas, SII e SFC.3632 Pacientes com DTM eram mais propensos do que os controles a atender aos critérios de sintomas e diagnóstico vitalícios para muitas das condições de sensibilização central, incluindo SFC, fibromialgia, SII, sensibilidades químicas múltiplas e dor de cabeça.3 As taxas vitalícias de SII foram particularmente impressionantes nos grupos de pacientes (SFC, 92%; fibromialgia, 77%; DTM, 64%) em comparação com os controles (18%).
Em um estudo, indivíduos com DTM e dor generalizada apresentaram limiares de dor por pressão reduzidos em regiões cranianas e extracranianas em comparação com indivíduos com DTM sem dor generalizada, bem como um aumento nos sintomas somáticos.57 Os indivíduos com DTM relataram 1,7 condições de dor comórbidas em comparação com 0,3 relatadas pelos controles.57
Várias variáveis psicológicas foram encontradas para prever o início da DTM, incluindo estresse percebido, eventos de vida anteriores e afeto negativo.58 Além disso, a incidência de DTM foi relacionada a características sociodemográficas, estado de saúde, fatores orofaciais clínicos, funcionamento psicológico, sensibilidade à dor e respostas autonômicas cardíacas.
A presença de dor generalizada é um fator importante na prevalência de DTM na população geral.575859 A prevalência de queixas de dor por DTM foi de 7,2% a 8,0%, e cerca de duas vezes maior em mulheres do que em homens. As queixas de dor por DTM foram fortemente relacionadas à presença de outras queixas de dor. O nível de sintomas somáticos generalizados correlacionou-se com os limiares de dor por pressão em indivíduos com DTM.60
A DTM também foi associada a dores de cabeça, incluindo enxaqueca.61 Em pacientes com enxaqueca, a DTM estava presente em 71,4%, e em 38,1% dos pacientes com cefaleia tipo tensão.
Houve uma associação positiva entre o número de comorbidades presentes e a intensidade da dor por DTM e entre o número de comorbidades presentes e a duração da dor por DTM.62 Além disso, a presença de enxaqueca foi positivamente associada à intensidade da dor por DTM, enquanto a presença de SFC foi positivamente associada à intensidade e duração da dor por DTM.62
Resumo
Há uma sobreposição significativa nas características clínicas da fibromialgia com as da SII, CI/SBD, dores de cabeça crônicas e DTM. Além disso, estudos fisiopatológicos demonstram que a hipersensibilidade à dor central é proeminente em cada um desses distúrbios. Os clínicos não devem se preocupar com o rótulo exato para esses distúrbios, mas sim reconhecer sua natureza comum. Isso ajudará a reduzir o encaminhamento de especialidades e o custo excessivo associado a testes diagnósticos. Além disso, esse reconhecimento deve promover um programa de tratamento mais uniforme baseado em medicamentos que podem diminuir a sensibilidade à dor e programas não farmacológicos que se concentram no manejo da dor multidisciplinar e centrado no paciente.
