Diagnóstico
Saiba os critérios para o Diagnóstico
O diagnóstico da fibromialgia é difícil de fazer, muito demorado e nem sempre preciso. Em parte, por se tratar de uma síndrome cujos sintomas se confundem com os de várias outras condições crônicas. Mas, principalmente porque os critérios de diagnóstico propostos pelos cientistas para a fibromialgia há 30 anos foram, e ainda são, pouco assimilados pelos médicos, especialmente no primeiro atendimento. Descrever e comparar os principais critérios de diagnóstico ora vigentes é o propósito dessa seção.
A incerteza e a falta de confiança nos critérios diagnósticos de fibromialgia utilizados na prática clínica ainda são reportados, especialmente em ambientes de atenção primária.
Uma pesquisa publicada em 2011, abrangendo uma centena de médicos americanos com consultórios privados mostrou que a metade (46%) relatava alguma incerteza ao diagnosticar fibromialgia, e que apenas 42,5% deles reconhecia ter dado atendimento oportuno e benéfico.1
O encaminhamento a um especialista deve ser limitado a situações em que haja suspeita clínica razoável de alguma outra condição que esteja se apresentando de forma semelhante a fibromialgia, ou do diagnóstico ser incerto, encaminhando para um reumatologista, neurologista, para clínicas multidisciplinares de dor, ou para um psiquiatra ou psicólogo.
Destaque para o modelo biopsicossocial-espiritual, em que não apenas fatores biológicos (por exemplo, predisposição genética), mas também psicossociais (por exemplo, estresse) e espirituais contribuem para a predisposição, desencadeamento e perpetuação dos sintomas da fibromialgia.3
Muitas pessoas têm a impressão de que a fibromialgia é um diagnóstico que abrange qualquer desconforto – ou condição dolorosa inexplicável – porque não há um único teste ou sintoma óbvio usado para diagnosticá-la. Contudo, conforme o American College of Rheumatology, a fibromialgia atualmente deve ser diagnosticada com base nos seguintes fatores:
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Dor Generalizada, definida como dor em pelo menos 4 de 5 regiões do corpo. |
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Sintomas adicionais, como fadiga, falta de sono e dificuldade para pensar ou se concentrar. |
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Sintomas que duram pelo menos três meses. |
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Nenhuma outra causa aparente para esses sintomas. |
O recurso é de uso discricionário do médico, porém, não figura em nenhum dos protocolos até agora divulgados pela American College of Rheumatology.
Uma alternativa é o uso da escala a seguir:
Escala da DOR da Fibromialgia
Esta escala é um guia para imprimir e depois compartilhar com seu médico, família ou amigos para explicar como você se sente. Os pacientes com fibromialgia podem ter sensações diferentes em diferentes momentos. Esta escala não cobre todos os sintomas.
O ponto de partida
Em 1990, o American College of Rheumatology desenvolveu um teste, logo amplamente aceito, baseado em quatro critérios que definiam a fibromialgia como dor crônica (isto é, dor por mais de 3 meses) em múltiplas partes do corpo:
- dor no esqueleto axial (coluna cervical ou torso anterior ou coluna torácica ou coluna lombar), e
- dor nos lados direito e esquerdo do corpo, e
- dor acima e abaixo da cintura, e
- dor à palpação de pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis (tender points) definidos.4
Os critérios de classificação da fibromialgia apresentados pelo American College of Rheumatology em 1990 avalizavam um diagnóstico de fibromialgia somente acima de 11 pontos nesses 18 pontos dolorosos potenciais de dor em áreas do corpo sensíveis à palpação digital.
A palpação digital devia ser realizada com uma força de aproximadamente 4 kg/cm.
Embora os autores do teste tenham esclarecido que este serviria apenas para fins epidemiológicos e não clínicos, isso nunca ficou claro, nem para os pesquisadores, nem para os médicos.
Logo foi constatado, porém, que portadores de fibromialgia são mais sensíveis em todo o corpo, não apenas nas 18 regiões consideradas “pontos sensíveis”.6
As instruções verbais a serem dadas ao paciente antes e durante o teste dos pontos de dor não eram padronizadas; nem havia instruções para o médico examinador quanto à intensidade e duração da pressão a ser aplicada a esses pontos; e, finalmente, a entidade “sensibilidade” (tenderness), que justifica a expectativa de dor num local do corpo, era inadequadamente operacionalizada.
Por fim, constatou-se que o critério dos pontos de dor foi encampado por poucos médicos.7
A renovação
Em suma, a definição de fibromialgia mudou de um distúrbio de dor predominantemente crônico para um distúrbio de múltiplos sintomas e eliminou o exame de pontos sensíveis como uma exigência para o diagnóstico.8
O instrumento podia, sim, ser usado para confirmar um diagnóstico de fibromialgia, mas não para emiti-lo em primeira mão, nem para autodiagnóstico.9
Os tratamentos para a fibromialgia, e outras doenças como a dor generalizada crônica e a dor regional crônica, são semelhantes. Assim sendo, a diferenciação entre os dois distúrbios fornece pouca ou nenhuma significância do ponto de vista da prática clínica.10
Fora isso, por conta desses critérios houve classificação errônea de pacientes que não apresentavam dor generalizada, uma vez que eles não consideravam a distribuição dos locais dolorosos por todo o corpo.11
A última palavra
(Por enquanto)
A fibromialgia passou a ser diagnosticada em adultos quando todos os seguintes critérios forem atendidos:
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Índice de dor generalizada (WPI) ≥7 e escore de gravidade dos sintomas (SSS) ≥5 ou WPI 4–6 e escore SSS ≥9. |
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Dor generalizada, definida como dor em pelo menos 4 das 5 regiões. (superior esquerdo, superior direito, inferior esquerdo, inferior direito, axial). Nessa definição, dor na mandíbula, tórax e dor abdominal não são avaliadas como parte da definição generalizada de dor. |
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O Índice de Dor Generalizada e os Escores de Gravidade dos sintomas que faziam parte dos Critérios de Diagnóstico da Fibromialgia em 2010 foram combinados em um único questionário com pontuação máxima de 31 e podem ser preenchidos por autorrelato. Uma pontuação de corte entre 12 e 13 pontos é usada para distinguir aqueles que preencheram os critérios do American College of Rheumatology revisados em 2010 daqueles que não cumpriram. |
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Os sintomas estão presentes em um nível semelhante há pelo menos 3 meses. |
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Um diagnóstico de fibromialgia é válido independentemente de outros diagnósticos. Ele não exclui a presença de outras doenças clinicamente importantes. |
Os critérios médicos são válidos para o diagnóstico clínico individual do paciente. Porém, a versão de autorelato dos critérios é válida apenas para estudos de pesquisa.1213
A tal escala, produto da modificação nos critérios do American College of Rheumatology 2010 permite a sua utilização em estudos epidemiológicos e clínicos sem a exigência de um examinador.
Os critérios são simples de usar e administrar, mas não devem ser usados para autodiagnóstico.
A escala pode ter ampla utilidade além dos limites da fibromialgia, em estudos epidemiológicos.
A pontuação possível varia de 0 a 31 pontos. Uma pontuação de 13 pontos é consistente com o diagnóstico de fibromialgia.
1. Por favor, indique se você teve dor ou sensibilidade nos últimos 7 dias nas áreas mostradas abaixo. Marque as caixas no diagrama para cada área onde você teve dor ou sensibilidade:
1 ponto por caixa de seleção; intervalo de pontuação: 0-19 pontos
Sintoma gravidade
2. Para cada sintoma listado abaixo, use a seguinte escala para indicar a gravidade do sintoma nos últimos 7 dias:
| Pontos | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Fadiga | ||||
| Problema em pensar ou lembrar | ||||
| Levantar-se cansado (ou “passado”) |
3. Durante os últimos 6 meses, você teve algum dos seguintes sintomas?
| Pontos | 0 | 1 |
| Dor ou cãibras no abdome inferior | ||
| Depressão | ||
| Dor de cabeça |
0. Sem problemas; 1. Problema leve ou ameno: geralmente leve ou intermitente; 2. Problema modelado: problemas consideráveis, frequentemente presentes em um nível moderado; 3. Problema sério: problemas contínuos e perturbadores da vida. Intervalo de pontuação: 0-12 pontos.
Critérios Adicionais
4. Os sintomas das questões 2 e 3 de Sintoma gravidade e dor generalizada têm estado presentes em um nível semelhante por pelo menos 3 meses:
| Não | Sim |
5. Você tem um distúrbio que, de outra forma, explicaria a dor?
| Não | Sim |
Sem pontuação
A alternativa
A classificação de ACTTION-APS FM fornece um sistema de diagnóstico baseado em evidências para a fibromialgia.
Ela inclui critérios diagnósticos, características comuns, comorbidades, consequências e mecanismos putativos.
Identificando a fibromialgia principalmente como um distúrbio da dor, os critérios diagnósticos centrais incluem:
Dimensão 1
A presença de dor multilocalizada (multisite), definida como:
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A presença de dor em 6 dos 9 locais possíveis. |
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Juntamente com fadiga moderada a grave. |
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Ou problemas de sono. |
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Avaliados por um profissional de saúde. |
Presentes por pelo menos 3 meses.
Dimensão 2
Características que podem apoiar um diagnóstico de fibromialgia são:
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A sensibilidade, definida como uma sensibilidade generalizada de tecidos moles e músculos à pressão que normalmente não seria esperado causar dor. |
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O déficit cognitivo (ex.: dificuldade de concentração, esquecimento e pensamento desorganizado ou lento). |
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A rigidez musculoesquelética, experimentada em vários graus, por todos os pacientes com fibromialgia. Curiosamente, é difícil de distinguir da rigidez em condições como artrite reumatoide, polimialgia reumática e espondilite anquilosante. A rigidez relacionada à fibromialgia não responde aos corticosteroides. |
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A sensibilidade ambiental ou hipervigilância, manifestando-se como intolerância a luzes fortes, ruídos altos, perfumes e frio.1516 |
Dimensão 3
Um amplo espectro de possíveis comorbidades, que inclui:
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Vários distúrbios de dor somática. |
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Condições psiquiátricas. |
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Distúrbios do sono. |
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Doenças reumáticas. |
Dimensão 4
Os efeitos relacionados à doença, à má qualidade de vida e ao alto custo indireto compõem o ônus da fibromialgia. Inclui os fatores de risco da doença, como a familiaridade para a dor crônica funcional, distúrbios ambientais e estressores que podem desencadear a doença, como eventos adversos na primeira infância, trauma, etc.
Locais dolorosos
Fonte: AAPT Diagnostic Criteria for Fibromyalgia (Jounal of Pain, Junho 2019)
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Os conceitos de “dor generalizada” (Widespread Pain, ou CWP, segundo a American College of Rheumatology) e de “dor multilocalizada” (Multisite Pain, ou MSP, segundo a classificação AAPT). |
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O MSP é uma contagem simples do número de locais do corpo com dor, enquanto o CWP requer uma distribuição anatômica específica da dor relatada.17 |
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A classificação da dor simplesmente pelo número autorrelatado de locais distribuídos por todo o corpo, incluindo locais articulares, é suficiente para definir a dor da fibromialgia, no caso da AAPT.18 |
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Os fatores não-dolorosos coadjuvantes incluídos no cálculo do ponto de corte. O American College of Rheumatology apresenta Sintomas de Severidade, e a AAPT, distúrbios do sono e fadiga. |
Na Alemanha, uma dezena de cientistas recomendou em 2009 que a síndrome de fibromialgia fosse diagnosticada de acordo com os critérios do American College of Rheumatology ou de acordo com critérios baseados em sintomas (ex.: dor generalizada, sensação de rigidez, perturbação do sono) e outros.
Que isso fosse feito com base nas informações dos pacientes, sem qualquer teste dos pontos dolorosos; e que o diagnóstico de fibromialgia não fosse rejeitado se os pacientes disserem que têm “dor em toda parte” durante o exame.2021
Alguns reumatologistas acreditam que testar esses pontos sensíveis é clinicamente útil.22
Contudo, o American College of Rheumatology não mais recomenda a utilidade da apalpação nos pontos sensíveis, enquanto a diretriz é se basear no relato do paciente. Igualmente na Alemanha.23
Avaliação diagnóstica da fibromialgia
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Averiguação da História Completa:
Sintomas gerais:
Histórico Familiar, Medicamentos atuais, Atividades prejudicadas da vida diária, Noções subjetivas de causa e medos relacionados à doença e estressores psicossociais. |
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Exame físico de todo o corpo |
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Testes diagnósticos auxiliares planejados para a rápida exclusão de outras condições |
Fonte: ncbi.nlm.nih.gov2425
As atuais diretrizes apoiam que o seu procedimento permaneça clínico, com a finalidade de descartar alguma outra doença somática que possa explicar suficientemente os sintomas.
Se a tese de que a fibromialgia é causada por uma deficiência nos mecanismos inibitórios da dor no Sistema Nervoso Central prevalecer, isso pode mudar.
Nesse caso, justificar-se-ia um diagnóstico específico para a fibromialgia, embora sem dispensar diagnósticos diferenciais.
Embora existam numerosas condições médicas parecidas com a fibromialgia, tais como doenças neurológicas e internas (por exemplo, mieloma múltiplo), elas podem ser excluídas por uma avaliação clínica cuidadosa.
Testes laboratoriais de triagem são algumas vezes obtidos para avaliar outras possíveis causas de sintomas ou sinais.
Estes testes incluem a taxa de sedimentação de eritrócitos e/ou proteína C-reativa, hemograma completo, painel metabólico abrangente e teste da função tiroidiana.
Sempre dependendo dos sintomas, histórico médico e exame físico, outros testes como o de ferritina, capacidade de ligação de ferro e porcentagem de saturação e níveis de vitamina B12 e vitamina D, podem ser indicados.26
Nenhuma radiação é usada no processo de imagem.
O seu foco é a medição do calor produzido por áreas do corpo, e não é provado que isso caracterize a fibromialgia. Ela é aceita por poucos médicos.
Esses recursos ajudam a explorar os sintomas, a qualidade de vida relacionada à saúde e a conformidade médica.
Um exemplo é o Questionário do Impacto da Fibromialgia (FIQ), que avalia seis domínios (dor, sensibilidade, fadiga, rigidez, função multidimensional e sono) e é um meio padronizado de avaliar a função e a qualidade de vida relacionada à saúde.
Por um lado, há o temor de que o diagnóstico deprima o paciente, o incapacite e o faça correr atrás de drogas. (Danos iatrogênicos, ou seja, efeitos adversos resultantes de erro médico, têm implicações legais.)
Por outro lado, estudos sugerem que o oposto é verdadeiro: estabelecer um diagnóstico de fibromialgia pode proporcionar alívio substancial para os pacientes.
De fato, uma vez estabelecido o diagnóstico, pode haver diminuição da utilização dos serviços de saúde, com redução de encaminhamentos e testes diagnósticos, buscando causas de dor.28
Na Alemanha, recomenda-se que o diagnóstico da fibromialgia seja comunicado explicitamente ao paciente, juntamente com informações sobre as opções de tratamento).
É indicado aos pacientes como acessar a versão do paciente da diretriz alemã de fibromialgia e também são informados sobre os programas de educação das associações alemãs de autoajuda).29
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Os sintomas são permanentes na maioria dos pacientes. |
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Os sintomas não levam à invalidez ou diminuem a expectativa de vida. |
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O alívio total dos sintomas não é possível na maioria dos casos. |
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Os objetivos do tratamento são a melhora e a manutenção da qualidade de vida (capacidade funcional em situações do cotidiano) e redução dos sintomas. |
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A atividade física regular, como o exercício cardiovascular, contribui para a redução dos sintomas e para uma melhor adaptação aos sintomas. |
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Além de informações gerais sobre a doença, os pacientes devem estar cientes de qualquer literatura disponível localmente para pacientes com fibromialgia.30 |
Em média, a demora na América do Norte e no Reino Unido varia entre 6 e 8 anos, dependendo do estudo.
Uma pesquisa feita via questionário com 800 pacientes com fibromialgia e 1622 médicos em 6 países europeus, México e Coréia do Sul revelou uma demora em média de 6,5 anos,32 e outro estudo brasileiro, 7,5 anos.33
Uma enquete por questionário de 800 pacientes com fibromialgia e 1622 médicos em 6 países europeus, México e Coréia do Sul reportou em 2010 que o diagnóstico de fibromialgia pode levar mais de 2 anos, com os pacientes observando uma média de quase 4 médicos diferentes durante esse tempo.34
Por exemplo, em um ambiente clínico, as crenças e vieses dos médicos influenciam o diagnóstico de fibromialgia.35
Por isso, uma constelação de sintomas graves pode ser clinicamente interpretada e diagnosticada de muitas maneiras diferentes.36
Não é tão surpreendente ver pacientes que passaram de médico para médico e que foram submetidos a vários testes de diagnóstico e receberam diagnósticos alternativos, como lúpus eritematoso, artrite reumatoide, artrite inespecífica e simulação de doença.37
Os médicos e o diagnóstico de fibromialgia
O diagnóstico de fibromialgia continua a ser um desafio para os médicos, especialmente para clínicos gerais e psiquiatras, como observado em vários países. Muitos médicos, particularmente na atenção primária, confessam falta de conhecimento e habilidade no diagnóstico e tratamento da fibromialgia.
No geral, 53% dos médicos relataram dificuldade em diagnosticar a fibromialgia, 54% relataram que seu treinamento em fibromialgia foi inadequado e 32% se consideraram pouco informados sobre fibromialgia.
A falta de treinamento sobre fibromialgia é frequentemente citada como o motivo da incerteza.38
Uma pesquisa online com médicos foi realizada recentemente (2017) na Arábia Saudita. O objetivo foi o de avaliar o conhecimento sobre fibromialgia incluindo sintomas clínicos, diagnóstico e tratamento. As respostas foram obtidas de 104 médicos.
Fonte: saudija.org3940
Em Janeiro de 2012 o Dr. Drauzio Varella entrevistou sobre fibromialgia a Dra. Lin Tchie Yeng, médica fisiatra no Grupo de Dor do Serviço de Ortopedia do Hospital das Clínicas de São Paulo.
 Drauzio Varella |
Você acha que talvez muitos médicos ainda menosprezem esse tipo de quadro de dor migratória e generalizada? |
 Lin Tchie Yeng |
Nos Estados Unidos, até aproximadamente quatro anos atrás, apenas 25% dos profissionais reconheciam a existência de fibromialgia.
No Brasil, a tendência maior tem sido atribuir a causa dessa dor a fatores de ordem psicológica ou familiar. Assim, é comum receber pacientes tratados sem sucesso durante cinco ou seis anos e aos quais foi indicado consultar um psicólogo ou psiquiatra.41 |
O Dr. Dennis Turk, um psiquiatra que é referência no estudo da fibromialgia aponta dois casos.
O médico que menospreza o relato de sintomas eventualmente verdadeiros pode estressar ou até deprimir o paciente, e consequentemente lhe causar mais dor.
Por outro lado, aquele que prescreve medicação quando o paciente se queixa de sintomas, pode incentivar o relato exagerado de sintomas. É puro reflexo pavloviano.
O paciente aprende que o seu comportamento suscita uma resposta do médico, e se a resposta proporciona algum alívio, o paciente aprende a exagerar a dor para obter o resultado desejado.42
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O paciente relata estressores psicossociais atuais e graves. |
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O paciente relata tratamento psiquiátrico atual ou anterior e/ou uso de drogas psicotrópicas. |
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O paciente relata graves fatores biográficos de estresse (incluindo fatores de estresse traumático). |
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Evidências de resposta mal-adaptativa à doença (por exemplo, catastrofismo, estratégias de autoproteção ou enfrentamento inadequadas). |
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Crenças do paciente sobre doenças psicossomáticas.43 |
Em Outubro de 2018, um artigo de autoria da pesquisadora canadense Tiffany Boulton descreveu em termos muito simples o dilema representado atualmente pelo diagnóstico da fibromialgia. O nome do artigo? “Nothing and Everything. Fibromyalgia as a diagnosis of Exclusion and Inclusion”.
“Eles não conseguiram encontrar nada errado”
O processo de diagnosticar a fibromialgia começa excluindo a presença de outras condições.
“Tudo é um sintoma de fibromialgia”
A fase de inclusão visa conter todos os sintomas invisíveis e inexplicáveis da doença sob um único rótulo.
Deste modo, o diagnóstico de fibromialgia é considerado “desconcertante” pelos pacientes porque significa que seus sintomas debilitantes permanecem não confirmados e inexplicados pela experiência e tecnologia biomédica. Em vez de um diagnóstico que oferece um roteiro para tratar a doença, os pacientes são deixados com um rótulo – “fibromialgia” – que só aumenta seus sentimentos de incerteza.
researchgate.net 4445
E tem mais, fatores psicológicos, ambientais ou socioculturais também sempre desempenham um papel importante na apresentação, reconhecimento e captura, ou mesmo na rotulação de casos de fibromialgia, porém não há lugar para eles nos critérios da fibromialgia.47
O National Health Interview Survey (NHIS) coletou informações sobre o diagnóstico clínico e os sintomas da fibromialgia representando 225 milhões de adultos norte-americanos. Os critérios diagnósticos do NHIS para fibromialgia foram desenvolvidos com base nos critérios revisados em 2011 pelo American College of Rheumatology.
Dos 1,78% de pessoas que relataram um diagnóstico clínico de fibromialgia, 73,5% não preencheu os critérios de fibromialgia do NHIS e, portanto, não recebeu um diagnóstico clínico de fibromialgia.
O motivo?
O diagnóstico clínico da fibromialgia é desproporcionalmente dependente de fatores demográficos e sociais, e não dos próprios sintomas.
Os critérios diagnósticos para fibromialgia do American College of Rheumatology são usados como um guia vago por clínicos e pacientes.48
