Em muitos pacientes com dor crônica, a origem clara da entrada nociceptiva está faltando ou não é grave o suficiente para explicar dor severa e outros sintomas experimentados. Em tais pacientes, a sensitização central está frequentemente presente e pode explicar o quadro clínico.
A moderna neurociência da dor avançou nossa compreensão sobre a dor crônica, incluindo o papel da sensitização central (SC) ou hiperexcitabilidade central na presença e amplificação de experiências de dor. A sensitização central é definida como “um amplificação da sinalização neural no sistema nervoso central que provoca hipersensibilidade à dor”10 e “aumento da responsividade de neurônios nociceptivos no sistema nervoso central para o seu normal ou entrada aferente sublimiar.”11 Embora essas definições tenham se originado de pesquisas de laboratório, hoje em dia o campo da dor crônica tem mais ou menos aceito a necessidade, e compreende a importância de traduzir o conceito de sensitização central para o campo clínico.
A implementação da moderna neurociência da dor na prática é um tema quente, e fisioterapeutas musculoesqueléticos em todo o mundo estão na linha de frente desse processo. No entanto, muitos médicos lutam para implementar a moderna neurociência da dor durante a avaliação, raciocínio clínico e tratamento de pacientes com dor crônica. Alguns até argumentam que a sensitização central é raramente vista em pacientes em cuidados primários e que implementação é, portanto, focada principalmente em programas especializados de gestão da dor. Aqui, nós fazemos um apelo para uma implementação muito mais ampla da moderna neurociência da dor crônica, com ênfase especial na SC, na prática musculoesquelética geral. Nós fizemos isso explicando os principais mecanismos psicofisiológicos subjacentes à SC, resumindo os principais resultados da pesquisa sobre o papel da SC em pacientes dentro de um ambiente ortopédico ou esportivo, e discutindo a desafiadora questão do reconhecimento clínico da sensitização central por fisioterapeutas. Finalmente, as principais implicações do tratamento para a nossa profissão são destacadas.
Entendendo a psicofisiologia da Sensitização Central
Em muitos pacientes com dor crônica, a origem clara da entrada nociceptiva está faltando ou não é grave o suficiente para explicar dor severa e outros sintomas experimentados pelo paciente. Em tais pacientes, a sensitização central está frequentemente presente e pode explicar o quadro clínico. A sensitização central engloba várias disfunções relacionadas dentro do Sistema Nervoso Central, todas contribuindo para alterações (muitas vezes aumentadas) da capacidade de resposta a uma variedade de estímulos, tais como pressão mecânica, substâncias químicas, luz, som, frio, calor, estresse e eletricidade.12 Tais disfunções do Sistema Nervoso Central incluem alterações do processamento sensorial no cérebro,13 com aumento da atividade cerebral em áreas conhecidas por estarem envolvidas em sensações de dor aguda (ínsula, córtex cingulado anterior e córtex pré-frontal), bem como em regiões não envolvidas em sensações de dor aguda (vários núcleos do tronco cerebral, córtex frontal dorsolateral e córtex associado à parietal)14; mau funcionamento dos mecanismos antinociceptivos descendentes (“o freio”)15; e aumento da atividade das vias facilitatórias nociceptivas orquestradas pelo cérebro (“o acelerador”)16. O acelerador é (ainda mais) ativado por funções cognitivo-emocionais, tais como a catastrofização da dor, estresse, hipervigilância, falta de aceitação, pensamentos depressivos e percepções de doenças mal-adaptativas (por exemplo, injustiça percebida).
Em conjunto, em pacientes com sensitização central predominante e dor crônica, o freio não está mais funcionando corretamente e/ou o acelerador está ativo demais. Isso resulta em uma resposta exagerada do sistema do nervo central (dor intensa frequentemente acompanhada de vários outros sintomas, como distúrbios do sono e intolerância ao estresse) a pouca (nociceptiva) ou normal entrada somatossensorial (não nociceptiva).
Em quais pacientes podemos esperar encontrar sensitização central?
No campo de ortopedia e fisioterapia esportiva, potencialmente todo paciente com dor pode desenvolver SC, mas apenas uma minoria desenvolverá. Pacientes que não se recuperam espontaneamente de uma lesão do tipo “chicote” (whiplash), frequentemente apresentam um quadro clínico dominado por SC17 e fibromialgia, provavelmente representam o extremo do continuum.18 Em outras condições de dor crônica, como dor lombar, problemas de tendão, dor no ombro, osteoartrite, artrite reumatoide, dor após tratamento de câncer, cotovelo de tenista e cefaleia, a SC predominante está presente em uma minoria de casos. Exemplos como manguito rotador persistente (ombro), cotovelo lateral, patelar, e tendinopatias de Aquiles, onde SC é muitas vezes presentes,19 indicam sua presença também no campo dos esportes. Aqui, os médicos necessidade de examinar cada paciente individualmente e deve reconhecer SC quando presente.
Alguns podem se perguntar se SC é de importância clínica ou se é meramente um epifenômeno. Três linhas de evidência suportam sua importância clínica: (1) em comparação com aqueles sem sinais de SC, pacientes com dor crônica com SC predominante têm gravidade da dor muito maior e menor qualidade de vida2021; (2) SC prevê desfecho ruim em vários pacientes com dor musculoesquelética crônica, incluindo cotovelo de tenista,22 dor crônica após lesão do tipo “chicote” (whiplash)23 e osteoartrite24; e (3) SC mede o resultado do tratamento em pacientes com dor lombar25, whiplash26 e osteoartrite27. Tomados em conjunto, a evidência acumulada sustenta a importância da SC em pessoas com dor musculoesquelética, especialmente no campo de ortopedia e esportes. Pessoas com dor predominante SC tem um pobre prognóstico e não respondem ao tratamento. Portanto, é de primordial importância identificarmos esses pacientes durante a triagem inicial. Isto será explicado na próxima seção.
Reconhecimento da sensitização central na prática clínica
Em termos gerais, 4 classificações de dor são amplamente consideradas: dor nociceptiva (inflamatória), dor neuropática, dor SC e dor mista. Para fins clínicos, o termo dor nociceptiva pode ser usado quando a dor é proporcional ao input nociceptivo, enquanto a dor neuropática é definida como dor causada por uma lesão primária ou doença do sistema nervoso somatossensorial28. Recentemente, um método clínico para classificar qualquer dor como predominante sensitização central, dor neuropática ou nociceptiva foi desenvolvido, baseado em um grande corpo de pesquisa de evidências e opinião de especialistas internacionais.29
Figura 1
O primeiro passo (FIGURA 1) compreende o rastreio da dor neuropática. Estão disponíveis orientações para a classificação da dor neuropática.30 Os critérios especificam que uma lesão ou doença do sistema nervoso (central ou periférico) é identificável e capaz de explicar o quadro clínico que o paciente está apresentando, ou seja, que a dor está limitada a uma distribuição “neuroanatomicamente plausível” e é apoiada tanto pelos achados do exame clínico quanto pelos achados de exames de imagem e laboratoriais. Por exemplo, quando a evidência objetiva sustenta uma lesão do sistema nervoso (por exemplo, amputação ou espinha dorsal danificada), mas não pode explicar totalmente (neuroanatomicamente) os sintomas generalizados que o paciente está sentindo, o paciente pode ter um tipo misto de dor (talvez neuropática mais dor de sensitização central ).
Nos casos sem dor neuropática ou com um tipo de dor mista, a triagem para dor nociceptiva e SC é o próximo passo. Para diferenciar a dor nociceptiva e SC predominante, os médicos são aconselhados a usar o algoritmo mostrado na FIGURA 1, orientando-os através da triagem de 3 critérios de classificação principais, cada um dos quais é explicado abaixo.
Critério 1:
Experiência de dor desproporcional à natureza e extensão da lesão ou patologia31
Por definição, a dor SC é desproporcional à natureza e extensão da lesão ou patologia, tornando-se um critério de ir ou não para dor SC. Para rastreio deste primeiro critério, é necessário avaliar a quantidade de lesão, patologia e disfunção objetiva capaz de gerar input nociceptivo. Isso inclui técnicas de imagem para identificar tais fontes nociceptivas (por exemplo, raios X, tomografia, e ressonância magnética) e interpretação do exame clínico. A próxima etapa envolve considerar se a quantidade de lesão, patologia e disfunção objetiva capaz de gerar input nociceptivo é suficiente para explicar experiência de dor subjetiva do paciente. Em muitos pacientes, o exame clínico e/ou exame de imagem revelam algum tipo de potencial fonte nociceptiva, que torna necessário o raciocínio clínico completo para pesar o input nociceptivo contra a dor experimentada. Este inclui levar em consideração todos os e fatores ambientais.
Critério 2:
Padrão de dor Neuroanatomicamente Ilógico32
Um padrão de dor neuroanatomicamente ilógico está presente quando o paciente apresenta uma distribuição de dor que não é neuroanatomicamente plausível para a(s) fonte(s) presumida(s) de nocicepção.33 Não neuroanatomicamente plausível refere-se a alodinia e/ou hiperalgesia fora da área segmentar da nocicepção primária. Para rastreio deste critério, uma avaliação e interpretação completa da distribuição da dor autorreferida pelo paciente, à luz das possíveis fontes identificadas de nocicepção, são necessárias. Desenhos de dor podem ser usados para padronizar e otimizar a avaliação da distribuição da dor do indivíduo de forma confiável. O corpo de pesquisa que apoia a disseminação de dor fora da área de presumida nocicepção como uma característica cardinal da dor de SC continua a crescer.3435
Critério 3:
Hipersensibilidade dos Sentidos Não Relacionados ao Sistema Musculoesquelético36
Dada a hiperresponsividade geral dos neurônios do Sistema Nervoso Central, a SC pode explicar a sensibilidade alterada para muitos estímulos ambientais (luz brilhante, frio/ quente, som/ruído, clima, estresse) ou até químicos (odores, pesticidas, medicamentos). Para avaliar a hipersensibilidade sensorial, o Inventário de Sensitização Central37 pode ser usado. Vários estudos apoiam as propriedades clinimétricas do Inventário de Sensitização Central em diferentes países.383940 O ponto de corte de 40/100 permite a identificação correta de mais de 82% de pacientes com dor SC, mas as chances de falsos positivos são relativamente altas, que apoia a nossa abordagem de combinar esta medida com um exame mais abrangente para a identificação de dor predominante SC.
Desde a publicação inicial dos critérios de classificação para lesões musculoesqueléticas em geral, eles foram adaptados para melhor atender às necessidades específicas para a classificação clínica dos tipos de dor em pessoas com dor lombar41 e dor após tratamento de câncer42. Um grupo de especialistas em osteoartrite de 5 países está atualmente adaptando-os para o campo da dor da osteoartrite. Ainda assim, apesar de seu sucesso inicial e ciência fundamental, estudos explorando a validade clínica (isto é, confiabilidade teste-reteste, confiabilidade interobservadora, validade concorrente, conteúdo validade, etc) são necessários.
Implicação do tratamento de SC em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva
Sabendo que a SC prediz resultados de tratamento ruins em várias populações de dor musculoesquelética crônica4344454647, parece racional explicar a SC durante o tratamento. Como exatamente devem fisioterapeutas ortopédicos e esportivos levar em conta a SC na prática clínica? Primeiro, estratégias de tratamento que visam a focalização de estruturas locais (ou seja, dentro da região anatômica dolorosa) são tipicamente de pouco valor naqueles com dor predominante SC. Portanto, uma abordagem mais “central” alvejando mecanismos cerebrais e top-down parece justificada para o tratamento de SC em pacientes com dor musculoesquelética.48 Isso se aplica tanto às intervenções conservadoras como farmacológicas.49 Segundo, pacientes com dor intensa e disseminada, como normalmente visto na SC, muitas vezes ruminam sobre sua dor (e porque eles não respondem aos tratamentos locais). Portanto, o primeiro passo do tratamento de SC em geral envolve explicar a dor (isto é, educação em neurociência da dor). Isso permite que os pacientes entendam sua condição e melhorem suas crenças de dor e estratégias de enfrentamento da dor.50 Em terceiro lugar, após a fase inicial de tratamento educacional, intervenções ativas, como gestão de estresse, gestão do sono, atividade gradual, ou terapia de exercício gradual e exposição gradual, podem beneficiar pacientes com predomínio de dor SC. Para terapeutas que consideram terapia manual prática, possivelmente devido a seus efeitos de curto prazo na inibição nociceptiva de cima para baixo,51 alinhar a comunicação em torno da aplicação da terapia manual, parece mandatório.5253 Finalmente, dado o papel cardinal de fatores cognitivo-emocionais (por exemplo, catastrofismo, ansiedade, crenças desadaptativas sobre dor, estratégias de enfrentamento da dor desadaptativas, raiva, injustiça percebida) na sustentação (e possivelmente também no início) da SC em pacientes com dor musculoesquelética, o plano de tratamento abrangente deve visar esses fatores (em alguns casos, até mais do que deveria visar o mecanismo de SC). Para diretrizes práticas mais detalhadas sobre como tratar a SC em pacientes com dor musculoesquelética crônica, os leitores devem procurar outras publicações.545556
CONCLUSÃO
Em conclusão, a moderna neurociência da dor melhorou substancialmente nossa compreensão do desenvolvimento da dor musculoesquelética crônica. Chegou a hora de fisioterapeutas ortopédicos e esportivos implementarem a moderna neurociência da dor em ambientes especializados, mas definitivamente também em ambientes primários, incluindo o papel da SC na amplificação e explicação da presença da experiência da dor. Evidências que apoiam a importância clínica da SC em pacientes com dor musculoesquelética estão se acumulando. A sensitização central domina o quadro clínico em um subgrupo da população com dor musculoesquelética, variando da dor de cotovelo de tenista a osteoartrite e chicote (whiplash). Aplicar a moderna neurociência da dor à prática clínica implica em (1) reconhecer aqueles pacientes com dor predominantemente SC, e (2) levar em conta a SC ao desenhar o plano de tratamento naqueles com dor predominante SC. O trabalho futuro nessa área deve (1) examinar a validade do algoritmo de classificação clínica proposto para identificar pacientes com SC em lesões ortopédicas e esportivas e (2) explorar opções de tratamento baseadas em evidências para pacientes com dor predominante SC.
