O papel controverso do exercício no alívio da fibromialgia

Desde sempre, neste blog, nos esforçamos por apresentar os dois lados das inúmeras afirmações relacionadas aos aspectos da dor crônica que têm, bem, dois ou até mais lados. “A medicina é uma ciência da incerteza e uma arte da probabilidade”, disse Sir William Osler, considerado o Pai da Medicina Moderna e inventor do sistema de residência médica. O artigo a seguir, publicado pela American Fibromyalgia Syndrome Association desafia um lugar comum na literatura da fibromialgia: que o exercício seria benéfico para ela.

“A incerteza na medicina é uma característica inerente e ubíqua que permeia o diagnóstico, o prognóstico e as decisões de tratamento.”

Seu médico lhe diz com entusiasmo que a principal terapia para fibromialgia é o exercício e lhe entrega um encaminhamento para fisioterapia, para que você comece. Você pega o papel, mas duvida que exercitar músculos doloridos, quando está sem energia, possa realmente ajudar. Na verdade, você se pergunta se o médico não está simplesmente se livrando do problema porque não entende a fibromialgia.

Desesperado por alívio dos sintomas, você inicia um programa de exercícios. Mas, depois de dois meses de esforço, fica frustrado. O exercício está fazendo você sentir mais dor, não menos. Como o exercício pode ser essa solução quase milagrosa que seu médico parece acreditar que seja?

Você conta ao médico sobre suas dificuldades com o exercício, mas ele insiste que você só precisa continuar tentando. Os dois chegam a um impasse.

Um estudo, envolvendo 384 pacientes com fibromialgia e 28 centros de fisioterapia, ajuda a explicar por que as visões dos pacientes e dos médicos entram em choque quando o assunto é exercício. 

A perfeição dos estudos versus a imperfeição da vida real

Metade dos pacientes com fibromialgia, 193 pessoas, frequentou uma clínica ambulatorial de fisioterapia para iniciar um programa de exercícios de 60 dias. Foram recrutados pacientes de diferentes etnias, vivendo em áreas rurais e urbanas. A gravidade dos sintomas variava amplamente, e muitos participantes tinham outras condições médicas além da fibromialgia. Em outras palavras, era um grupo comum de pacientes.

No primeiro, no trigésimo e no sexagésimo dia, foram avaliadas a dor em repouso, a dor durante o movimento e outros sintomas. Isso permitiu aos pesquisadores determinar o impacto do exercício na fibromialgia.

A melhora média dos sintomas foi zero no sexagésimo dia para o grupo como um todo. No geral, metade dos pacientes melhorou, enquanto a outra metade se sentiu pior. E a variação foi substancial: cerca de 30% em ambas as direções.

Apenas dizer a pacientes com fibromialgia que façam exercício, mesmo com a ajuda de um fisioterapeuta, pode não levar a bons resultados. Então por que seu médico está convencido de que o exercício reduzirá seus sintomas?

Seu médico é bombardeado por estudos que destacam os benefícios do exercício para a fibromialgia. Esses estudos envolvem pacientes cuidadosamente selecionados, com sintomas mais leves e sem nenhuma outra condição médica além da fibromialgia. O programa de exercícios é especialmente adaptado às necessidades dos pacientes. Além disso, os participantes geralmente recebem muito apoio para permanecer no estudo. Os fisioterapeutas atuam como treinadores experientes, que sabem como prevenir recaídas dolorosas.

Os médicos dão muito valor aos estudos científicos, e geralmente isso é uma coisa boa. No entanto, as experiências reais dos pacientes com fibromialgia em relação ao exercício contrastam fortemente com o que costuma ser publicado na literatura médica. Então, o que você pode fazer? Uma possibilidade é tentar usar TENS.

TENS (do inglês Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) é um tratamento de fisioterapia que utiliza correntes elétricas de baixa intensidade transmitidas por eletrodos na pele. Ele alivia dores crônicas ou agudas ao bloquear os sinais de dor no sistema nervoso e liberar endorfinas.

Quem diria! TENS melhora a tolerância ao exercício nos fibromiálgicos

Enquanto metade dos pacientes com fibromialgia recebeu apenas um programa de exercícios, a outra metade, 191 pessoas, recebeu um tratamento adicional para aliviar o desconforto. Os fisioterapeutas ensinaram os pacientes a usar a estimulação elétrica nervosa transcutânea, conhecida como TENS, um aparelho que ajuda a bloquear a dor. Ele atua ativando o sistema inibitório de dor do próprio corpo.

Os pacientes colocaram pares de eletrodos de TENS na parte superior e inferior das costas por 30 minutos ao dia. O objetivo era reduzir a dor provocada pelo movimento, já que essa é a principal razão pela qual os pacientes interrompem o exercício. Os pacientes também registraram o uso do TENS.

Em média, os pacientes inscritos no programa de exercício mais TENS tiveram uma melhora de 22% nos sintomas da fibromialgia. Em geral, quanto maior o uso do TENS, maiores foram os benefícios nos sintomas. Ainda assim, a resposta variou: 70% melhoraram, 20% permaneceram iguais e apenas 10% pioraram.

A terapia TENS tem sido considerada promissora para o tratamento da fibromialgia; no entanto, a qualidade das evidências é questionável. Uma revisão sistemática recente de revisões sistemáticas sobre TENS na fibromialgia relatou baixa a moderada certeza para a redução da dor, certeza moderada para seus efeitos na modulação da dor e certeza muito baixa a baixa para a melhora da funcionalidade. De modo geral, a variabilidade na qualidade dos estudos, que leva à inconsistência dos resultados, prejudica a literatura sobre TENS para fibromialgia.

Qual é a mensagem principal?

Afton Hassett, Ph.D., e Daniel Clauw, M.D., da Universidade de Michigan, comentam: “Nem todo exercício é um bom exercício”.

Eles também afirmam que “a fisioterapia isolada pode não ser eficaz na fibromialgia, especialmente quando o programa de fisioterapia não é especificamente adaptado às necessidades únicas desses indivíduos”.

Em resumo: o TENS é eficaz para o alívio da dor na fibromialgia e pode ajudar você a superar a fase desagradável de iniciar um programa de exercícios.

O exercício funciona de maneiras misteriosas

Ninguém discute que manter-se em forma é importante. Mas como o exercício alivia os sintomas da fibromialgia? Depois de inúmeros estudos e 30 anos de pesquisa, ninguém sabe realmente.

O exercício não aumenta os limiares de dor a ponto de minimizar as sensações dolorosas. Também não faz o sistema nervoso central liberar mais substâncias analgésicas.

O exercício melhora a função física e o bem-estar global na fibromialgia. Também ajuda os pacientes a dormir melhor à noite e reduz as avaliações subjetivas de dor. Mas quem não se sente melhor quando está em melhor forma física?

Talvez o exercício exerça seu efeito por algum tipo de fenômeno mente-corpo. Mas isso é apenas uma conjectura, assim como muitas hipóteses publicadas em periódicos médicos. Todos têm suas explicações, mas ninguém tem respostas definitivas.

Todos os artigos científicos que descrevem estratégias de tratamento para fibromialgia afirmam que “o exercício é a terapia de primeira linha”. Basicamente, os médicos foram condicionados a acreditar que o exercício é uma solução altamente eficaz para você. Tudo o que precisariam dizer seria: “Basta fazer exercício”.

Mas, como o estudo acima mostra, não é tão eficaz nem tão simples quanto eles pensam.