Acima dos 60 anos ou algo parecido, quem tem uma doença crônica, provavelmente tem duas, ou três doenças do tipo. Ou convive com uma dor crônica longeva, que já pode ser considerada uma doença em si mesma. Obviamente, isso condiciona toda a situação de saúde do paciente. No entanto, a eventual existência de um “combo” crônico em adultos parece ter pouca importância do ponto de vista clínico. O ortopedista que trata de uma dor nas costas, por exemplo, raramente atenta para o estresse ou a depressão como mediadores da mesma. E vice-versa, se o consultado for um psiquiatra que nada sabe de ossos e músculos. Coisas da especialização médica, eu suponho. O presente artigo mostra como isso se dá nos Estados Unidos, mas apenas porque os americanos têm boas estatísticas a respeito e o Brasil não. Receio que a situação por aqui, se não for a mesma, não é melhor.
O estado clínico de condições de dor sobrepostas entre pacientes com dor crônica costuma ser esquecido.
Susan, uma mulher de 40 anos e mãe de dois filhos, desenvolveu progressivamente dores persistentes em várias áreas do corpo nos últimos 20 anos. O que começou como dor intermitente de cabeça e pescoço – controlável com autocuidado, fisioterapia e quiropraxia – passou para dor crônica em vários locais, junto com um distúrbio do sono, depressão e fadiga associados. Embora utilize uma combinação de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, ela ainda sente dor crônica incapacitante, que afetou todos os aspectos de sua vida profissional e pessoal. Ela descreve sua imensa frustração com um sistema de saúde fragmentado e a falta de um lar médico para pessoas como ela, onde provedores de diferentes disciplinas poderiam trabalhar em colaboração como uma equipe para gerenciar várias dores crônicas e comorbidades associadas.
O número de pacientes com condições de dor crônica sobrepostas está se multiplicando
Susan está longe de estar sozinha. Evidências crescentes mostram que milhões de pessoas, principalmente mulheres, sofrem simultaneamente de várias condições de dor que compartilham mecanismos de doença semelhantes – principalmente dos sistemas neurológico, endócrino e imunológico – que estão frequentemente associados a sono, humor, fadiga e distúrbios cognitivos.234567
O estado clínico de sobreposição dessas condições – recentemente denominado pelo NIH como condições de dor crônica sobrepostas (COPCs, ver Figura 1) – está ganhando maior reconhecimento e por um bom motivo. Amplos dados demonstram uma série de efeitos deletérios conforme o número de COPCs de um indivíduo aumenta, incluindo: piora dos sintomas de dor localizada e sistêmica, diminuição da eficácia do tratamento, redução dos resultados psicossociais e de saúde, aumento dos níveis de deficiência, aumento dos custos pessoais e sociais e redução acentuada qualidade de vida.89
Figura 1
Esse amplo impacto não é nenhuma surpresa e segue uma tendência nacional de aumentar as taxas não apenas de condições crônicas sem dor entre os americanos, mas também de comorbidades dessas condições. Um em cada quatro americanos e 75% das pessoas com 65 anos ou mais sofrem de várias condições crônicas. Além do mais, os custos nos Estados Unidos associados à comorbidade estão disparando – aproximadamente 66% do gasto total com saúde é para pessoas com múltiplas doenças crônicas.1011
Ficou claro que nosso sistema de saúde atual precisa mudar para melhorar o atendimento e reduzir custos para pacientes como Susan. Esta etapa começa promovendo uma compreensão da complexidade fisiopatológica dos COPCs. As evidências sugerem que os COPCs não são apenas uma extensão da dor aguda, mas uma doença multissistêmica complexa. A predisposição genética e as exposições ambientais se combinam para aumentar o risco de desenvolver e manter COPCs por meio da amplificação anormal da dor e estresse emocional, moderado por fatores de vários sistemas do corpo.12
Um proeminente estudo multisite financiado pelo National Center for Complementary and Integrative Health (NIH) americano descobriu que a comorbidade COPCs está associada a anormalidades em dois construtos gerais – Sensibilidade Sensorial Generalizada e SPACE, conforme descrito na Figura 2.1314
Figura 2
Nem todos os médicos estão se comunicando
Devido ao número inadequado de especialistas em tratamento da dor nos EUA treinados para atender aos 100 milhões de americanos com dor crônica, a maioria dos indivíduos como Susan está sob os cuidados de vários especialistas que podem não estar cientes da interconexão dessas condições, nem de sua associação com anormalidades do sistema nervoso. A certa altura, Susan foi tratada por um ginecologista para vulvodinia, um gastroenterologista para a síndrome do intestino irritável (SII), um especialista em dor orofacial para distúrbio temporomandibular e um urologista para cistite intersticial, nenhum dos quais se comunicou entre si.
Não se pode afirmar o suficiente: sempre avalie o paciente como um todo
Os pacientes com COPCs podem ter qualquer número e tipo de condições, que requerem uma abordagem individualizada direcionada. Por exemplo, um paciente com fibromialgia, cistite intersticial, ansiedade e comprometimento cognitivo pode exigir uma avaliação e plano de tratamento diferente de um paciente com SII, endometriose, vulvodinia, depressão e distúrbio do sono. Como tal, o modelo biopsicossocial oferece a abordagem mais heurística para COPCs.15 O tratamento multimodal e interdisciplinar, baseado neste modelo, é vital para enfrentar as complexidades enfrentadas pelos pacientes com COPCs.
Os elementos desse plano devem:
- incluir a obtenção de um histórico médico detalhado e
- a realização de um exame físico para esclarecer a fisiopatologia, se possível, e avaliar os domínios críticos da dor e os domínios não relacionados à dor, como sono, humor, cognição e fadiga.
- Finalmente, a avaliação do impacto da dor na função física, social e sexual deve ser discutida com o paciente.1617
O desenvolvimento de um plano de tratamento individualizado para pacientes com COPCs deve começar considerando as opções de tratamento aprovadas pelo FDA, atualmente disponíveis para seis dos dez COPCs (dor lombar crônica, enxaqueca crônica, síndrome do intestino irritável, cistite intersticial, fibromialgia e endometriose). Em seguida, os médicos podem incorporar outros tratamentos off-label específicos para distúrbios, bem como abordagens universais de tratamento da dor crônica.18
Como os especialistas em dor bem sabem, faltam dados rigorosos para a maioria dos tratamentos de dor crônica e as melhores abordagens para um indivíduo são normalmente identificadas por meio de um processo de tentativa e erro.
“A saúde é relativa. Não existe estado absoluto de saúde ou doença. A condição física, mental e emocional de cada pessoa é uma combinação de ambas.”
As abordagens mais comuns para o tratamento de COPCs incluem:
- Aquelas que têm como alvo o sistema nervoso central e podem incluir medicamentos adjuvantes, como antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina-norepinefrina, anticonvulsivos e relaxantes musculares, especificamente antiespasmódicos.
- A terapia física e ocupacional é frequentemente utilizada para maximizar e manter a capacidade funcional de uma pessoa, sem aumentar a intensidade da dor, e para ajudar os pacientes a realizar as atividades da vida diária.
- O aconselhamento psicológico pode ser útil, particularmente para aqueles com transtornos de humor comórbidos e/ou pensamento desadaptativo. Abordagens intervencionistas de manejo da dor podem ser úteis para alguns pacientes depois que tratamentos mais conservadores falharam. Alguns acham que várias abordagens complementares à saúde, como tratamento quiroprático, massagem, ioga e acupuntura, também são úteis no controle dos sintomas. O tratamento de comorbidades sem dor deve sempre ser incluído como parte de um regime abrangente, que pode exigir o encaminhamento a outros profissionais médicos.
- Finalmente, algo que muitas vezes é esquecido no tratamento de pacientes com dor, mas muito útil para restaurar a saúde física e emocional, é o desenvolvimento de metas funcionais que os pacientes podem buscar entre as visitas. Na verdade, a pesquisa mostrou que fazer isso também ajuda a promover a adesão às recomendações do médico e melhorar a comunicação paciente-médico, entre outros benefícios.192021 Os médicos podem achar útil o sistema de definição de metas SMART (específico, mensurável, orientado para a ação, realista, cronometrado) para ajudar seus pacientes a restringir e definir metas específicas, avaliar o progresso, bem como identificar possíveis obstáculos e um plano de ação para resolvê-los (ver Figura 2).22
Embora às vezes seja desafiador, fornecer atendimento de qualidade para pacientes como Susan não é impossível e pode ser bastante recompensador. Veja o que ela compartilhou depois de finalmente encontrar um clínico que entendeu a interconexão de suas condições e começou a tratá-la como uma pessoa completa:
“Demorou para identificar os tratamentos que funcionaram para mim sem produzir efeitos colaterais intoleráveis, mas chegamos lá. O mais importante é que, ao longo do processo, ele reservou um tempo para ouvir e entender o que realmente importava para mim. Ele me tratou com respeito e dignidade. Não posso fazer tudo o que fazia antes de a dor começar, mas trabalhamos juntos para desenvolver um plano que me ajudasse a sentir-me o mais fisicamente possível e a me engajar nas coisas que são mais significativas para mim, o que restaurou o propósito e alegria de volta à minha vida.”
