“O futuro da fibromialgia como um distúrbio discreto permanece incerto, uma vez que as características da fibromialgia são cada vez mais observadas em pacientes com múltiplas condições médicas diferentes.” A frase é do Prof. Frederick Wolfe, hoje talvez a maior autoridade em fibromialgia, no mundo. Ela explica em boa medida a controvérsia que há em torno da origem dessa síndrome.
A estória é longa. Para a fibromialgia, a constituição dos sintomas começou na década de 1930. Quanto as origens, nos anos 60 ela foi caracterizada como um distúrbio de dor musculoesquelética associado a fatores “psicossomáticos”. Depois, se pensou que ela fosse uma versão da dor miofascial. Com o advento da neurociência da dor, estudos apontaram para a diminuição da conectividade funcional no sistema descendente modulador da dor e o aumento da atividade na matriz da dor relacionada à sensibilização central. Há 5 anos, no ebook “Tudo o que você queria saber sobre fibromialgia e tinha medo de perguntar”, eu inclui a hipótese de a fibromialgia resultar de sensibilização central associada à neuropatia de fibras pequenas. Nos últimos 2 anos, tornei a postar aqui sobre outra possível explicação: a da fibromialgia ser uma doença autoimune. Ao mesmo tempo, outros deram o cérebro como a principal fonte de dor da fibromialgia e a dor nociplástica como novo mecanismo de dor da mesma. Nessa postagem – ufa! – uma última possível explicação: a fibromialgia seria uma síndrome de dor neuropática evocada por estresse e mantida de forma simpática. Os gânglios da raiz dorsal, mas não o sistema nervoso central, constituiriam a principal fonte de dor da fibromialgia.
Nota do Blog: Se você quiser lembrar da lendária fábula de Hans Christian Andersen, “As novas roupas do imperador”,
Dois vigaristas chegam à capital de um imperador que gasta muito em roupas às custas de assuntos de Estado. Fazendo-se passar por tecelões, oferecem-lhe roupas magníficas, invisíveis para os estúpidos ou incompetentes. O imperador contrata-os, e eles montam os teares e vão trabalhar. Uma sucessão de funcionários, e depois o próprio imperador, os visitam para verificar o progresso. Cada um vê que os teares estão vazios, mas finge o contrário para evitar ser considerado um tolo. Finalmente, os tecelões informam que o traje do imperador está terminado. Eles fazem mímica de vesti-lo e ele sai em procissão diante de toda a cidade. Os habitantes da cidade, desconfortavelmente, concordam com a pretensão, não querendo parecer ineptos ou estúpidos, até que uma criança deixa escapar que o imperador não está vestindo absolutamente nada. As pessoas então percebem que todos foram enganados. Embora assustado, o imperador continua a procissão, caminhando com mais orgulho do que nunca.
Introdução
A principal escola de pensamento vê a fibromialgia como uma síndrome de sensibilização central. Dor nociplástica é o termo recentemente proposto para explicar mecanicamente a sensibilização central. O acúmulo de pesquisas sugere uma explicação alternativa; a fibromialgia pode ser conceituada como uma síndrome de dor neuropática e os gânglios da raiz dorsal (não o cérebro) como a principal fonte de dor da fibromialgia. Não há necessidade de propor a dor nociplástica como novo mecanismo de dor crônica.
A fisiopatologia da fibromialgia é objeto de árduo debate. A teoria predominante vê a fibromialgia como uma síndrome de sensibilização central definida como uma amplificação da sinalização neural dentro do sistema nervoso central que provoca hipersensibilidade à dor.1 Um grupo de especialistas da Associação Internacional para o Estudo da Dor propôs recentemente a “dor nociplástica” como um terceiro mecanismo gerador de dor, além da dor nociceptiva ou da dor neuropática, para explicar a patogênese da fibromialgia e doenças semelhantes. O conceito de dor nociplástica pretende explicar mecanicamente a sensibilização central.2 O paradigma centralizado da dor nociplástica desconsidera evidências cumulativas que sugerem a fibromialgia como síndrome de dor neuropática induzida por estresse.3 O objetivo desta perspectiva é criticar construtivamente a patogênese da dor nociplástica centralizada aplicada à fibromialgia.
Sensibilização central na fibromialgia
A proposta da sensibilização central como mecanismo fisiopatológico primário para a fibromialgia e condições afins baseia-se principalmente na neuroimagem funcional cerebral anormal e no aumento do neurotransmissor excitatório da dor no líquido cefalorraquidiano de indivíduos com fibromialgia. A ressonância magnética demonstrou claramente que, quando comparados aos controles, os pacientes com fibromialgia apresentam maior ativação neuronal nas áreas de processamento da dor cerebral, incluindo a ínsula. Além disso, os pacientes com fibromialgia apresentam maior conectividade entre a rede que se torna ativa quando o cérebro está no modo padrão e a ínsula. Há também evidências de diminuição da conectividade funcional no sistema modulador da dor descendente em pacientes com fibromialgia. O líquido cefalorraquidiano de indivíduos com fibromialgia contém altos níveis de neurotransmissores excitatórios, incluindo substância P e glutamato. Essas anormalidades nas imagens cerebrais, na ausência de geradores de dor periférica conhecidos, levaram à proposta de que o sistema nervoso central é a principal fonte da dor da fibromialgia.4 Na minha opinião, este conjunto de evidências demonstra que a dor da fibromialgia é real, mas não define a verdadeira fonte da dor. Aumento semelhante de atividade neuronal nas áreas de processamento da dor cerebral é observado em humanos e em animais com dor neuropática.56
Dor nociplástica e fibromialgia
A dor nociplástica foi definida como “dor que surge da nocicepção alterada, apesar de não haver evidência clara de dano tecidual real ou ameaçado que cause a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial que causa a dor”. Este suposto terceiro mecanismo de dor tem como objetivo explicar condições sobrepostas, como fibromialgia, síndrome de dor regional complexa, síndrome do intestino irritável e outros distúrbios de dor visceral “funcionais”.7 O mecanismo sugerido subjacente à dor nociplástica é o aumento do processamento sensorial do sistema nervoso central com modulação alterada da dor.89
As comunidades de Reumatologia e de Pesquisa da Dor aceitaram o conceito centralizado de dor nociplástica como patogênese válida da fibromialgia. No entanto, pesquisas clínicas e experimentais consistentes sugerem um paradigma diferente da fibromialgia. Evidências acumuladas propõem a fibromialgia como uma síndrome de dor neuropática primária10 e os gânglios da raiz dorsal como a principal fonte de dor da fibromialgia.11
Fibromialgia como síndrome de dor neuropática
Esta teoria alternativa vê a fibromialgia como uma síndrome de dor neuropática evocada pelo estresse e mantida simpaticamente e coloca os gânglios da raiz dorsal no epicentro da patogênese da fibromialgia.1213 A dor da fibromialgia tem características neuropáticas claras. É um estado de dor independente de estímulo acompanhado de parestesias e alodinia. Quase metade dos pacientes com fibromialgia apresentam evidências objetivas de danos nos nervos periféricos. A biópsia de pele e a microscopia confocal da córnea demonstram evidências inquestionáveis de patologia de pequenas fibras nervosas nesses pacientes.14 A sugestão de que a desnervação periférica na fibromialgia é o resultado da dor centralizada15 parece contraintuitiva. Diversas doenças podem induzir desnervação periférica sendo a neuropatia diabética o melhor paradigma para patologia de pequenas fibras nervosas; seria difícil conceber a neuropatia diabética como uma síndrome de dor centralizada. Os modelos animais são muito claros; em roedores, diferentes estressores, incluindo ruído imprevisível ou natação forçada, induzem neuroplasticidade dos gânglios da raiz dorsal e dor neuropática.1617 Este conjunto de evidências sugere que na fibromialgia, a sensibilização central é secundária a estímulos dolorosos originados perifericamente.
Figura 1
Fisiopatologia única dos gânglios da raiz dorsal
As capacidades distintas de geração de dor dos gânglios da raiz dorsal não podem ser exageradas. Esses gânglios situados ao longo de toda a coluna contêm os núcleos das fibras sensíveis à dor. Cada núcleo individual é fortemente envolvido por células gliais imunocompetentes. Os gânglios da raiz dorsal ficam fora da barreira hematoencefálica, mas estão em contato direto com o espaço subaracnóideo. Esses gânglios podem capturar ativamente anticorpos e vírus específicos do antígeno, incluindo o SARS-CoV-2. Estressores psicológicos, físicos, infecciosos e/ou autoimunes podem inflamar os gânglios da raiz dorsal, induzindo dor neuropática.18
A fibromialgia grave está associada a uma variante específica do gene do canal de sódio dos gânglios da raiz dorsal.19 IgG de pacientes com fibromialgia injetada em camundongos induz comportamento doloroso e desnervação periférica. Nestes casos, a IgG é depositada exclusivamente nos gânglios da raiz dorsal.20 O contato íntimo dos gânglios da raiz dorsal com o espaço subaracnóideo é uma explicação alternativa para os níveis aumentados de neurotransmissor excitatório encontrados no líquido cefalorraquidiano de pacientes com fibromialgia.
Os gânglios da raiz dorsal estão em conexão anatômica direta com a cadeia simpática paravertebral. Pequenas fibras também inervam órgãos internos e vasos sanguíneos distais. A disfunção autonômica (simpática) fornece uma explicação coerente para a multiplicidade de sintomas da fibromialgia.21 Há evidências claras de mau funcionamento simpático em indivíduos que sofrem de fibromialgia.
Considerações finais
Pesquisadores influentes propuseram o cérebro como a principal fonte de dor da fibromialgia e a dor nociplástica como novo mecanismo de dor. Muitos médicos e investigadores seguiram estas instruções. Há uma explicação alternativa coerente que mostra a fibromialgia como uma síndrome de dor neuropática evocada por estresse e mantida de forma simpática. Os gânglios da raiz dorsal, mas não o sistema nervoso central, são provavelmente a principal fonte de dor da fibromialgia.
O confuso conceito de dor nociplástica poderia ser aplicado à bem documentada neuroplasticidade dos gânglios da raiz dorsal que ocorre após diferentes eventos estressantes.22 Mas esse fenômeno ocorre fora do sistema nervoso central e se enquadra no domínio da dor neuropática. Não há necessidade de um novo descritor de dor.
A proposta dos gânglios da raiz dorsal como o principal centro neural onde diferentes estressores podem ser convertidos em dor neuropática, abre novos caminhos de pesquisa sobre fibromialgia. Técnicas avançadas de imagem e cultura de tecidos poderão definir se esta hipótese é válida. Moléculas pró-nociceptivas dos gânglios da raiz dorsal são alvos terapêuticos atraentes. A disfunção do sistema nervoso simpático exige terapia holística multimodal.23
