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Diagnosticado com fibromialgia? Veja em que estágio você está.

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Embora a fibromialgia (FM) seja caracterizada por dor e sensibilidade crônica generalizada, a sua apresentação entre os pacientes como um continuum de doenças, em vez de uma única doença, contribui para os desafios do diagnóstico e tratamento. O objetivo desta análise foi distinguir e caracterizar classes de FM dentro do continuum utilizando dados de pacientes com dor crônica. Os pacientes demonstraram aumentos na gravidade dos sintomas e na região da dor por classe, sugerindo que o continuum da FM acompanha a progressão da doença ao longo do tempo. Tal compreensão e caracterização de como os pacientes com FM progridem na sua doença podem melhorar o diagnóstico e ajudar a otimizar o tratamento.

Autores: Fred Davis, Mark Gostine, Bradley Roberts, Rebecca Risko, Joseph C Cappelleri e Alesia Sadosky.

Introdução

A fibromialgia (FM) é considerada uma condição de dor musculoesquelética crônica de complexidade clínica que provavelmente surge de uma disfunção das vias centrais de processamento da dor.1,2 Geralmente é acompanhada por distúrbios do sono, ansiedade/depressão e efeitos cognitivos, além dos sintomas cardinais de dor musculoesquelética generalizada, rigidez articular, e fadiga.3,4

Os fardos bem reconhecidos associados à fibromialgia incluem comprometimento da função diária e reduções na qualidade de vida do ponto de vista do paciente, bem como uma série de condições comórbidas, alta utilização de recursos de saúde e custos associados do ponto de vista clínico e econômico, com esses encargos aumentando à medida que a gravidade da FM aumenta.5,6

O diagnóstico de FM continua sendo um desafio, uma vez que não há atualmente disponíveis técnicas de imagem nem exames laboratoriais que possam identificar ou confirmar clinicamente um diagnóstico. Os critérios desenvolvidos pelo American College of Rheumatology (ACR) têm sido tradicionalmente utilizados para diagnóstico clínico e classificação de gravidade da FM. Os critérios ACR de 2010,7 que se basearam em escalas que avaliaram a extensão da dor generalizada (Índice de Dor Generalizada) e a gravidade de sintomas somáticos específicos (escala de gravidade dos sintomas) foram recentemente atualizados para incluir um critério de dor generalizada.8

A FM tem sido proposta há muito tempo como uma doença que se apresenta como um continuum e não como uma entidade homogênea.10 Dentro deste continuum, considerou-se que ambos cronicidade e subgrupos de sintomas contribuem para a heterogeneidade observada,11-16 e que a presença de componentes psicológicos e sistêmicos, em particular, potencialmente exacerba a experiência da dor.17 Esses estudos identificaram subgrupos clínicos com base na apresentação dos sintomas, mas falta uma abordagem mais ampla para caracterizar o continuum da FM.

Mais recentemente, variáveis associadas à utilização de recursos de saúde foram determinadas como preditivas de um diagnóstico de FM, sugerindo a importância de variáveis além daquelas relacionadas à apresentação clínica.18

Uma análise classificou os pacientes com FM em três grupos com base na duração da doença (ou seja, 6 meses a 2 anos; 2-4 anos; >4 anos), sugerindo que o curso da doença pode ser uma variável relevante para determinar as modalidades de tratamento; uma vez que a FM se torna mais centralizada, algumas opções de tratamento podem ser mais justificadas do que outras.

Uma ampla perspectiva clínica pode melhorar a compreensão da doença e do seu tratamento. Este estudo é um primeiro passo para identificar e descrever sistematicamente as classes de FM.12

Resultados

Foram identificados um total de 2.529 pacientes (76,3% mulheres, 23,7% homens). Desses pacientes, 854 atenderam os critérios de seleção.

Mulheres
Mulheres 76.3%
Homens
Homens 23.7%

A análise discriminante constatou que o tempo não contribuiu significativamente para a classificação do paciente com FM (P>0,05).

Quatro classes de FM foram identificadas como indicativas de doença progressiva com base na gravidade, nas comorbidades e no tipo e número de procedimentos clínicos.

A tabela 1 resume as diferenças entre as classes em relação a comorbidades, região corporal, condições secundárias e procedimentos clínicos, e mostra que as subclasses poderiam ser ordenadas aumentando a gravidade com base em sua sensibilidade a pequenas alterações nas variáveis avaliadas associadas à FM (ou seja, comorbidades, regiões de dor e procedimentos).

Tabela 1

Classes de Fibromialgia
DescriçãoDados Demográficos: Sexo (%), Idade Média (DP)Comorbidades PrincipaisDestaque da Região CorporalPrincipais Condições SecundáriasFoco do Tratamento Principal
Classe: 1. com 3 subclasses
FM regional com sintomas clássicos.77,9% mulheres, 55,3 anos (16,5)Cistite intersticial, espasmo muscular, artrite espinhal.Joelho, cervical, ombro, braço, peito.Doença do refluxo gastroesofágico, Osteoporose, Síndrome das Pernas Inquietas.Injeções de facetas e estimuladores da medula espinhal.
22,1% homens, 55,4 anos (16,5)
Classe: 2. com 2 subclasses
FM generalizada com aumento da dor generalizada e sintomas adicionais.81,6% mulheres, 61,4 anos (17,3)Artrite superior.Peito, lombar / quadril e aumento significativo no joelho.Doença do refluxo gastroesofágico, Síndrome das Pernas Inquietas, Polio.Epidurais, facetas, estimuladores da medula espinhal, injeções em bursa/ponto-gatilho, injeções cervicais / torácicas.
18,4% homens, 58,9 anos (17,2)
Classe: 3. com 3 subclasses
FM avançada com condições associadas, aumento da dor generalizada, aumento dos distúrbios do sono e sensibilidade química.74,2% mulheres, 59,8 anos (18,0)Artrite, dor na parte superior do corpo/membros, problemas cervicais, enxaqueca.Peito, lombar / quadril e aumento significativo no joelho.Doença do refluxo gastroesofágico, Síndrome das Pernas Inquietas, Polio.Epidurais, facetas, estimuladores da medula espinhal, injeções em bursa/ponto-gatilho, injeções cervicais / torácicas.
25,8% homens, 61,4 anos (21,4)
Classe: 4. sem subclasses
FM secundária reativa à doença.80,5% mulheres, 61,3 anos (17,8)Síndrome de dor crônica, dor nas articulações / membros.Peito.Esclerose Múltipla, lúpus, distúrbio da articulação temporomandibular, síndrome do intestino irritável.Injeções nas articulações e na bursa.
19,5% homens, 49,4 anos (17,0)

Classes de Fibromialgia
 
Classe1. com 3 subclasses
DescriçãoFM regional com sintomas clássicos.
Dados Demográficos: Sexo (%), Idade Média (DP)77,9% mulheres, 55,3 anos (16,5)
22,1% homens, 55,4 anos (16,5)
Comorbidades PrincipaisCistite intersticial, espasmo muscular, artrite espinhal.
Destaque da Região CorporalJoelho, cervical, ombro, braço, peito.
Principais Condições SecundáriasDoença do refluxo gastroesofágico, Osteoporose, Síndrome das Pernas Inquietas.
Foco do Tratamento PrincipalInjeções de facetas e estimuladores da medula espinhal.
 
Classe2. com 2 subclasses
DescriçãoFM generalizada com aumento da dor generalizada e sintomas adicionais.
Dados Demográficos: Sexo (%), Idade Média (DP)81,6% mulheres, 61,4 anos (17,3)
18,4% homens, 58,9 anos (17,2)
Comorbidades PrincipaisArtrite superior.
Destaque da Região CorporalPeito, lombar / quadril e aumento significativo no joelho.
Principais Condições SecundáriasDoença do refluxo gastroesofágico, Síndrome das Pernas Inquietas, Polio.
Foco do Tratamento PrincipalEpidurais, facetas, estimuladores da medula espinhal, injeções em bursa/ponto-gatilho, injeções cervicais / torácicas.
 
Classe3. com 3 subclasses
DescriçãoFM avançada com condições associadas, aumento da dor generalizada, aumento dos distúrbios do sono e sensibilidade química.
Dados Demográficos: Sexo (%), Idade Média (DP)74,2% mulheres, 59,8 anos (18,0)
25,8% homens, 61,4 anos (21,4)
Comorbidades PrincipaisArtrite, dor na parte superior do corpo/membros, problemas cervicais, enxaqueca.
Destaque da Região CorporalPeito, lombar / quadril e aumento significativo no joelho.
Principais Condições SecundáriasDoença do refluxo gastroesofágico, Síndrome das Pernas Inquietas, Polio.
Foco do Tratamento PrincipalEpidurais, facetas, estimuladores da medula espinhal, injeções em bursa/ponto-gatilho, injeções cervicais / torácicas.
 
Classe4. sem subclasses
DescriçãoFM secundária reativa à doença.
Dados Demográficos: Sexo (%), Idade Média (DP)80,5% mulheres, 61,3 anos (17,8)
19,5% homens, 49,4 anos (17,0)
Comorbidades PrincipaisSíndrome de dor crônica, dor nas articulações / membros.
Destaque da Região CorporalPeito.
Principais Condições SecundáriasEsclerose Múltipla, lúpus, distúrbio da articulação temporomandibular, síndrome do intestino irritável.
Foco do Tratamento PrincipalInjeções nas articulações e na bursa.

Embora o sexo fosse semelhante nas classes parentais (tabela 1), algumas diferenças foram notadas para a idade. Em particular, a Classe 1 foi caracterizada por um grupo demográfico mais jovem em relação às outras classes, exceto para os homens da Classe 4, que eram os mais jovens das quatro classes.

Durante a análise do componente temporal, constatou-se que alguns pacientes apresentavam características de transição para a próxima classe de FM e, na próxima visita, eram realocados para a classe a que pertenciam anteriormente. Uma análise de rede foi realizada para melhor compreender as transições entre as classes. Esta análise de rede utilizou o pressuposto de que um paciente teria que manter a mesma classe durante pelo menos 110 dias (igual ao tempo médio de duas visitas) antes da transição, o que garantiu consistência. A maioria das transições seguiu um curso bastante linear e progressivo, onde os pacientes começaram na Classe 1a e progrediram para a Classe 1c.

A partir deste ponto, as transições foram impulsionadas por comorbidades específicas ou gravidade dos sintomas, extensão da dor generalizada e condições secundárias. Além disso, assim que os pacientes ingressaram nessas outras classes, houve progressão acelerada nas classes seguintes. As transições reversas não ocorriam com tanta frequência, mas quando ocorriam era geralmente dentro de uma das quatro classes parentais ou quando os pacientes eram transferidos da Classe 4 (FM secundária) para a Classe 2 ou 3.

A distribuição dos pacientes entre as classes (Figura 4) mostra que a Classe 1 foi a mais prevalente, representando quase dois terços (64%) dos pacientes. Houve proporções mais baixas de pacientes em cada classe subsequente, indicativas de progressão da doença, com apenas 3% da população de pacientes na Classe 4.

Figura 4

Diagnosticado com fibromialgia? Veja em que estágio você está.

Discussão

Este estudo permitiu a categorização da FM em quatro classes distintas que mostram uma relação progressiva ao longo do tempo no que diz respeito à gravidade, às comorbidades e ao tipo e número de procedimentos clínicos.

Em particular, uma classe foi difícil de classificar – Classe 4 (FM secundária). Esta dificuldade surgiu porque o risco de comorbilidades foi acelerado de tal forma que a apresentação de sintomas não pareceu ser inteiramente responsável pelo risco elevado.

Uma análise post hoc rigorosa das classes resultou num apoio adicional de que as classes representam um continuum que descreve a natureza progressiva da FM. Portanto, também parece haver uma necessidade, no ambiente clínico prático, de considerar a possível presença de FM em pacientes com doenças existentes.

A classe 1 pode ser considerada FM regional dentro dos sintomas clássicos de dor crônica generalizada e sensibilidade articular que forneceram a base inicial dos critérios diagnósticos,22 e a Classe 2 representa uma FM mais generalizada.

Como a Classe 2 é caracterizada por uma gama mais ampla de áreas do corpo, uma maior intensidade de dor generalizada e a presença de sintomas adicionais, ela pode ser considerada mais intimamente relacionada aos critérios revisados de 2016.8 Assim, as Classes 1 e 2 refletem os conceitos atuais e o principal perfil dos pacientes com FM.

A identificação das Classes 3 e 4, com maior variedade de sintomas e regiões corporais afetadas, amplia o conceito de FM como um continuum da doença, em vez de um conjunto de sintomas que podem ser avaliados discretamente e enfatiza a necessidade de uma abordagem individualizada para o diagnóstico e tratamento.

A Classe 3 está associada a comorbidades mais avançadas, com aumentos adicionais na dor em relação às Classes 1 e 2. Os pacientes da Classe 3 também são caracterizados por uma clara prevalência de distúrbios do sono e potencial sensibilidade química que se manifesta por uma alergia ao látex, conforme relatado anteriormente.

Em contraste com as Classes 1 a 3, a Classe 4 tem a maior prevalência e gravidade de dor e sintomas generalizados. A classe 4 parece representar FM secundária a outras doenças, como esclerose múltipla e lúpus, que têm alta prevalência nesta classe.9

As classes de FM baseadas na presença e gravidade dos sintomas e comorbidades são consistentes com estudos que investigaram grupos de sintomas em pacientes com FM. Esses paralelos podem ser especialmente relevantes em pacientes Classe 4 nos quais a FM pode ser secundária a outros estados de doença.23 Esta consistência na identificação de classes demonstra a heterogeneidade na apresentação que caracteriza a FM como um continuum, com as transições observadas apoiando ainda mais este conceito.

A partir dessas classes, especialmente aquelas indicativas de maior gravidade da FM, estão sendo observadas semelhanças entre condições comórbidas, como distúrbios do sono, síndrome do intestino irritável e síndrome das pernas inquietas, que há muito são reconhecidas como condições frequentemente relatadas por pacientes com FM.16

Embora a comorbidade e a gravidade dos sintomas possam ser difíceis de caracterizar em um paciente individual, os mapas de calor sugerem perfis que podem ser usados para estratégias de tratamento individualizadas, como foi sugerido anteriormente.24 Essas observações também apoiam o conceito de FM como uma condição de dor centralizada, e que essa dor se torna mais centralizada ao longo do curso da doença,17 assim potencialmente exigindo abordagens de gestão que reflitam o grau de centralização identificado pelas classes de FM.

Conclusão

A FM pode ser representada como um continuum de doença, com classes e subclasses identificáveis com base na dor e na gravidade dos sintomas, comorbidades específicas e uso de procedimentos clínicos.

Foram identificadas quatro classes principais de pacientes com FM:

  • Classe 1) FM regional com sintomas clássicos;
  • Classe 2) FM generalizada com dor generalizada crescente e alguns sintomas adicionais;
  • Classe 3) FM com condições avançadas e associadas, aumentando dor generalizada, aumento de distúrbios do sono e sensibilidade química; e
  • Classe 4) FM secundária a outras condições.

Os pacientes demonstraram aumentos na gravidade dos sintomas e na região da dor por classe, sugerindo que o continuum da FM acompanha a progressão da doença ao longo do tempo. Tal compreensão e caracterização de como os pacientes com FM progridem na sua doença podem melhorar o diagnóstico e ajudar a otimizar o tratamento.

Em suma, a FM é um continuum de doença caracterizado por classificações progressivas e identificáveis. Quatro classes de FM podem ser diferenciadas pela gravidade da dor e dos sintomas, comorbidades específicas e uso de procedimentos clínicos.

Tradução livre de trechos selecionados deCharacterizing classes of fibromyalgia within the continuum of central sensitization syndrome”. Fred Davis, Mark Gostine, Rebecca Risko,Bradley Roberts, Joseph C Cappelleri e Alesia Sadosky. J Pain Res. 2018; 11: 2551–2560.

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