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Controvérsias e desafios na fibromialgia – Parte 1

Controvérsias e desafios na fibromialgia – Parte 1

A fibromialgia (FM) é a condição de dor crônica generalizada (DCG) mais comumente encontrada em reumatologia. Em comparação com a artrite inflamatória (AI), pode parecer mal definida sem uma compreensão clara da patologia e, portanto, sem tratamento específico direcionado. Isso inevitavelmente levanta controvérsias e desafios que acabam por sugerir que se trata de uma doença impossível de tratar. No entanto, os autores deste artigo afirmam ser esta uma visão desatualizada.

O tratamento eficaz da fibromialgia é possível utilizando uma abordagem multidisciplinar combinando tratamentos não farmacológicos e farmacológicos enraizados em um modelo biopsicossocial. A Parte 1 deste artigo trata dos mecanismos da fibromialgia. A Parte 2, a ser publicada nos próximos dias, mira o diagnóstico e tratamento da FM. E ambos os casos, são destacadas questões contenciosas vigentes.

CONTROVÉRSIAS E DESAFIOS NA FIBROMIALGIA: UMA REVISÃO E UMA PROPOSTA

Autora: Helen Cohen1

Parte 1

Introdução (FM / DCG)

As síndromes de dor crônica generalizada (DCG) sempre foram um desafio tanto para o paciente quanto para o clínico. Cada especialidade médica tem sua própria versão e é na reumatologia, que a versão da fibromialgia (FM) é mais comumente encontrada.234

Quando um paciente está descrevendo sua experiência de dor, a posição padrão do clínico é aceitar isso pelo valor de face e evitar impor julgamentos pessoais de valor. No entanto, o clínico também deve se esforçar para evitar a supermedicalização baseada nos sintomas e sinais físicos da doença, ignorando os fatores psicológicos que influenciam a apresentação desses sintomas e o comportamento da mesma.

Esses fatores complexos ao lidar com a dor crônica generalizada fornecem o pano de fundo para algumas das controvérsias e desafios enfrentados no tratamento da fibromialgia.

Quadro 1

Desafios e controvérsias na fibromialgia

Controvérsias

  • Se a fibromialgia deve ser considerada uma entidade discreta ou parte do espectro da dor crônica generalizada.
  • Critérios de diagnóstico clínico diferentes.
  • Dualismo mente-corpo no contexto da fibromialgia.
  • A escala da dor da OMS não foi projetada para dor crônica não oncológica e, portanto, seu uso na DCG deve ser desencorajado.

Desafios

  • Embora a compreensão de DCG e FM continue a melhorar, a etiopatogenia precisa permanece incerta e continua a evoluir.
  • Reconhecer o papel significativo dos diagnósticos psicológicos simultâneos quando presentes, e enfrentar a estigmatização associada.
  • Fibromialgia na presença de doença coexistente, por exemplo artrite reumatoide.
  • Gerenciar as expectativas do paciente e reconhecer as limitações do tratamento farmacológico, particularmente os opioides de alta potência que devem ser evitados.
  • Desenvolvimento de serviços capazes de fornecer uma abordagem individualizada para FM/DCG enraizada em um modelo biopsicossocial.
  • Equilibrar a necessidade de evitar excesso de investigação e supermedicalização com a falta de outros diagnósticos ou sob tratamento.

Epidemiologia (FM / DCG)

Há um debate em andamento se a fibromialgia deve ser considerada como uma entidade discreta ou como parte do espectro dor crônica generalizada. Portanto, a prevalência depende se a fibromialgia ou dor crônica generalizada estão sendo investigados e quais critérios diagnósticos são utilizados. A prevalência de DCG varia entre 4% e 11% utilizando ‘Manchester’ ou outras definições de DCG.567 A prevalência de FM na população geral varia entre 2% e 8%.891011 Há necessidade de uma definição padrão de DCG/FM.12 O desafio será como alcançar um consenso de especialistas sobre a definição e diagnóstico de DCG e FM. Enquanto isso, continuará a haver disparidade na estrutura de pesquisa e, portanto, dificuldade no trabalho de pesquisa comparativa, e a extensão e a carga da DCG/FM na comunidade permanecem incertas.

Patogênese

A percepção geral e a experiência da dor dependem de um equilíbrio de entradas nociceptivas periféricas, facilitação descendente central e inibição do processamento sensorial nociceptivo, processamento cortical e a consequente resposta emocional, psicológica, autonômica, hormonal e comportamental.131415161718 A compreensão da FM afastou-se de uma patologia musculoesquelética predominantemente periférica para um estado de dor centralizada dentro do espectro DCG. Isso não nega a contribuição dos mecanismos nociceptivos periféricos, e é provável que muitos mecanismos de dor diferentes contribuam para o fenótipo FM/DCG ou ‘central’ propenso à dor.19 Em vez disso, enfatiza o papel da amplificação mal-adaptativa da dor por meio de uma variedade de mecanismos diferentes. A seguir esboça alguns deles.

Mecanismos centrais da dor

Há um corpo crescente de evidências de estudos de neuroimagem em dor crônica generalizada e fibromialgia e conhecimento dos mecanismos centrais da dor; uma revisão completa está além do escopo deste artigo. Há artigos de revisão disponíveis para leitura mais detalhada.2021222324

Há evidências de respostas cerebrais aprimoradas a estímulos experimentais de dor.2526 Outro trabalho demonstra estado de repouso alterado272829 e conectividade funcional induzida pela dor.3031 Foram demonstradas alterações na morfologia cerebral. Foram observadas alterações no volume da substância cinzenta em várias áreas, incluindo cíngulofrontal, amígdalas, giros pós-centrais, hipocampos, estriado, frontal superior, cingulado anterior e insular.3233343536 Além disso, as diminuições na espessura cortical e no volume cerebral geral são mais pronunciadas em pacientes com exposição mais longa à dor da FM.373839 Há evidências de neuroimagem funcional para inibição descendente prejudicada4041 e facilitação ascendente aumentada ou ‘wind up’.4243

Evidências de função alterada da neurotransmissão cerebral foram demonstradas, incluindo diminuição da disponibilidade de receptores µ-opióides,44 glutamato insular elevado e ácido γ-aminobutírico (GABA) reduzido,4546 e alterações no glutamato/glutamina cerebral, inositol, colina e N -níveis de acetilaspartato em comparação com controles saudáveis.47 Alterações nos níveis de moléculas associadas à neurotransmissão da dor foram documentadas na FM. Estes incluem aumento da substância P do líquido cefalorraquidiano, glutamato e fator de crescimento nervoso e diminuição da serotonina, norepinefrina, dopamina e GABA.4849

Essas alterações neuroplásticas estruturais e funcionais podem ajudar a explicar a transição de condições agudas para crônicas e ter implicações para a reabilitação.5051

Mecanismos periféricos

É provável que fatores periféricos contribuam tanto para o início quanto para a manutenção do estado de dor centralizado. Estes podem incluir atividade inflamatória sutil e alterações na rede de citocinas inflamatórias e atividade das células gliais.52 Pode haver fatores nociceptivos musculares operando, como isquemia periférica, microtrauma e atividade nociceptora aumentada.5354

Fatores musculoesqueléticos

Pacientes com fibromialgia muitas vezes tornam-se fisicamente inativos como consequência da dor e podem desenvolver postura e marcha desadaptadas.5556 Isso pode ser reforçado por comportamentos de evitação de medo e cinesiofobia (medo de movimento).5758 Isso pode levar a um acentuado descondicionamento físico, maior deterioração da postura e da marcha, piora da aptidão e tônus ​​musculoesqueléticos com maior deterioração da postura, marcha e condicionamento físico em um círculo vicioso cada vez menor. Os pacientes podem, portanto, também apresentar entesopatias, bursites e tendinopatias secundárias a postura, marcha e descondicionamento mal adaptados, por exemplo, bursite trocantérica. No entanto, o paciente com FM aparente e entesopatias recorrentes e possíveis sinais ou características inflamatórias em sua história devem solicitar uma revisão e investigação adicionais conforme necessário.

Distúrbios de sono

Sono não reparador e fadiga são sintomas comuns e angustiantes na fibromialgia. Estudos demonstram a interrupção do estágio quatro do sono com movimentos oculares não rápidos.59 A qualidade do sono pode ser um mediador na relação entre dor e sofrimento emocional em alguns pacientes,60 e pacientes com FM e sono mais pobre apresentam pior função e qualidade de vida.61

Outros mecanismos

Outros mecanismos potenciais incluem disfunção do eixo hipotálamo-hipófise (HPA). As principais anormalidades do HPA documentadas na fibromialgia incluem baixos níveis de cortisol livre em amostras de urina de 24 h; perda do ritmo circadiano normal com níveis elevados de cortisol noturno; hipoglicemia induzida por insulina associada a uma superprodução de hormônio adrenocorticotrófico pituitário (ACTH); baixos níveis de hormônio do crescimento; e liberação adrenal insuficiente de glicocorticoides à estimulação pelo ACTH.62 Embora os estudos sejam conflitantes, há evidências de disfunção autonômica na fibromialgia.6364 A disfunção simpática tem sido descrita de forma consistente e pode explicar algumas características.6566 A agregação familiar foi observada na FM e os familiares de pacientes com FM também podem ter história de dor crônica. Portanto, a genética também pode desempenhar um papel na suscetibilidade a estados de dor crônica por meio de genes que desempenham um papel na transmissão e no processamento da dor.6768

Fatores psicológicos

Questões psicossociais e comportamentais podem contribuir e modificar a apresentação e o tratamento da fibromialgia. Os pacientes são mais propensos a sofrer de depressão, ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse pós-traumático.697071 Podem apresentar uma percepção negativa da imagem corporal.7273 A catastrofização, a redução da autoeficácia, a hipervigilância e a cinesiofobia podem ser fatores complicadores adicionais.747576 A agregação familiar mencionada acima também pode ser transmitida por meio de modelagem e aprendizado. Infelizmente, ainda existe um estigma associado a um rótulo psicológico, e os pacientes podem relutar em admitir esses problemas ou considerar abordagens psicológicas. Alguns médicos podem compartilhar atitudes estigmatizantes semelhantes com o resultado potencial de que o paciente seja investigado demais, medicado em excesso e subtratado psicologicamente.

Em comum com outras síndromes de dor crônica generalizada e ‘funcionais’, a fibromialgia é frequentemente sujeita à controvérsia do dualismo mente-corpo.7778 Muitos pacientes com FM preencheriam os critérios do “Manual Diagnóstico e Estatístico para Transtornos Mentais 5” para transtorno de sintomas somáticos, mas a confiabilidade e a validade são questionáveis.7980 O crescente conhecimento adquirido pela neurociência cognitiva está fornecendo novos insights sobre os conceitos psiquiátricos e psicológicos e pode ser usado para apoiar qualquer uma das posições. Com a revolução da neurociência das últimas décadas, parece cada vez mais absurdo tentar dissecar um paciente angustiado com dor crônica em um estado de doença psicológica ou orgânica. Se a ciência nos mostrou alguma coisa, é que ambos os fatores são igualmente importantes e que é necessária uma abordagem biopsicossocial.8182

Um desafio mais recente é o efeito da internet e da comunicação global de massa. Há acesso ilimitado a uma riqueza de informações e conselhos sobre saúde, bons ou ruins, verdadeiros ou falsos. Isso pode reforçar crenças anormais de saúde, e os pacientes podem vir à clínica com autodiagnósticos pré-concebidos baseados na internet e demandas por tratamentos inadequados ou duvidosos. Pacientes com FM/DCG são mais propensos a ter ansiedade relacionada à saúde, e o uso excessivo da internet que exacerba a ansiedade à saúde tem sido denominado ‘cibercondria’.8384

Proposta – FM/DCG

Há boas evidências de que fibromialgia deve ser considerada como parte do espectro da dor crônica generalizada. Isso fornece uma compreensão mais clara da condição, a sobreposição comum com outras condições de dor crônica e que deve ser tratada de acordo com os aspectos musculoesqueléticos e em um modelo biopsicossocial mais amplo de gerenciamento da dor. Essa abordagem já está sendo defendida internacionalmente com propostas sobre como construir e otimizar serviços clínicos apropriados para síndromes de sofrimento corporal/clínicas de sintomas medicamente inexplicáveis.85 O modelo de sensibilização central para dor crônica generalizada tem implicações para os rótulos diagnósticos utilizados. Não é mais apropriado continuar diagnosticando condições de dor crônica isoladamente umas das outras ou de seu componente de DCG. Isso nega o crescente corpo de evidências de pesquisa e potencialmente nega o reconhecimento e o tratamento do paciente de sua DCG.

Portanto, uma proposta e um desafio para a comunidade médica em geral ao atender um paciente com DCG é considerar a mudança da terminologia diagnóstica de condições específicas de dor crônica isolada para um rótulo central de DCG com uma subcategoria descritiva. Por exemplo, dor crônica e síndrome do intestino irritável tornam-se DCG-SII predominante; um paciente com dor crônica, SII e síndrome da fadiga crônica torna-se DCG-SII, fadiga predominante. Os reumatologistas devem considerar a liderança e usar o diagnóstico de DCG-FM predominante. Isso pode servir de exemplo para outras especialidades seguirem.

Por que esta proposta é relevante e como deve ser considerada e avaliada? Poderia ser considerado como mais um passo na evolução em curso do debate descartiano dualismo mente-corpo que continua a desafiar a medicina através dos tempos. Se fornecer uma melhor descrição do paciente com DCG/FM e, portanto, permitir uma abordagem holística mais completa desse paciente, deve ser visto como relevante para a prática atual e adotado. Somente o tempo e a comunidade clínica em nível individual e mais amplo podem determinar se é algo que desejam adotar. Mesmo que esta proposta não faça nada além de promover mais debate, discussão e estímulo ao pensamento diante de um paciente com DCG/FM, terá valido a pena.

Conclusão

A situação precária da fibromialgia na medicina clínica é perpetuada pelo ensino deficiente da dor nos níveis de graduação e pós-graduação, e o problema perene de avanços no conhecimento relevante entre especialidades penetrando nos silos de especialidades.

Enquanto o ensino da dor nos níveis de graduação e pós-graduação permanece abaixo do ideal86 e a reumatologia caminha para um foco imunológico cada vez maior, muitos reumatologistas treinados e experientes podem se sentir sobrecarregados quando se deparam com um paciente angustiado com fibromialgia. No entanto, agora há uma compreensão muito melhor da FM e outros estados de dor centralizados.

O tratamento eficaz é possível utilizando abordagens combinadas não farmacológicas e farmacológicas enraizadas em um modelo biopsicossocial. É o que vamos ver na Parte 2 deste artigo.

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