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Guia para médicos sobre o uso de canabidiol e óleos de cânhamo

Guia para médicos sobre o uso de canabidiol e óleos de cânhamo

Os óleos de canabidiol (CBD) são produtos com baixo teor de tetrahidrocanabinol derivados da Cannabis sativa que se tornaram muito populares nos últimos anos. Os pacientes relatam alívio para uma variedade de condições, particularmente dor, sem os efeitos adversos intoxicantes da maconha medicinal. Em junho de 2018, o primeiro medicamento à base de CBD, Epidiolex, foi aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) dos EUA para o tratamento de epilepsia rara e grave, destacando ainda mais o CBD e os óleos de cânhamo. Há um crescente corpo de evidências pré-clínicas e clínicas para apoiar o uso de óleos CBD para muitas condições, sugerindo seu papel potencial como outra opção para o tratamento de dor crônica desafiadora ou dependência de opioides. Porém, deve-se ter cuidado ao direcionar os pacientes para produtos de CBD porque há pouca regulamentação e estudos descobriram rotulagem imprecisa de quantidades de CBD e tetrahidrocanabinol. Este artigo fornece uma visão geral do trabalho científico sobre canabinoides, CBD e óleo de cânhamo e a distinção entre maconha, cânhamo e os diferentes componentes do CBD e derivados de óleo de cânhamo.

Autores: Harrison J. VanDolah (BA), Brent A. Bauer (MD) e Karen F. Mauck (MD)

Nota do blog: o artigo é extenso e possui tabelas muito detalhadas. Algumas delas convém ver na versão original clicando aqui.

Destaques do artigo

  • O canabidiol (CBD) é um composto não intoxicante extraído das plantas Cannabis sativa que ganhou popularidade para usos médicos que vão desde a epilepsia ao controle da dor e tratamento de vícios devido ao seu mecanismo de ação diferente da maconha e seu perfil de segurança.
  • Embora importantes estudos pré-clínicos e pilotos em humanos tenham sugerido um papel potencial para o CBD em inúmeras situações clínicas, estudos clínicos completos foram realizados apenas em síndromes de epilepsia intratável para as quais o Epidiolex, um medicamento de CBD, foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para uso.
  • O cenário legal da CBD nos EUA continua complexo por causa das diferentes leis estaduais e federais que dão acesso a cânhamo medicinal e produtos de maconha. No Brasil, não é diferente – embora o progresso de iniciativas pro-cannabis medicinal nos EUA seja muito maior.
  • O mercado de CBD e óleo de cânhamo continua preocupante devido à notável variabilidade nos níveis de CBD e tetrahidrocanabinol nos produtos, bem como à falta de regulamentação na produção e distribuição.
  • Embora o CBD e os óleos de cânhamo continuem sendo uma opção terapêutica não comprovada, os médicos devem permanecer abertos ao possível papel futuro que esses produtos podem desempenhar no manejo de uma variedade de doenças difíceis de tratar, em particular no tratamento da dor e dependência no contexto da crise de opioides.

Um dos maiores desafios enfrentados pelos cuidados de saúde hoje é o combate ao abuso de opioides, com o uso excessivo de opioides médicos e não médicos cobrando um preço enorme da sociedade nos últimos anos.1 Embora tenha havido um foco maior na redução das prescrições de opioides e na prevenção do uso não médico de opioides, há um interesse crescente em encontrar mais opções de tratamento para pacientes com dor,2 e o campo diversificado da medicina integrativa tem encontrado um papel crescente nessa área.3,4

Uma área promissora tem sido o uso da planta Cannabis sativa, tanto em maconha medicinal, bem como óleos de cânhamo e canabidiol (CBD), com algumas evidências de que o acesso à maconha medicinal está correlacionado com uma diminuição no uso de opioides, embora haja controvérsia sobre os riscos e benefícios de encorajar o uso médico mal regulamentado de uma substância conhecida de abuso.5,6

O canabidiol e os óleos de cânhamo tornaram-se especialmente populares por causa de seus baixos níveis de tetrahidrocanabinol (THC), resultando em benefícios médicos atribuídos sem o “barato” da maconha.7 No entanto, os médicos têm dúvidas sobre se essas opções de tratamento são legais, seguros e eficazes e não estão familiarizados com esses produtos.8,9 Portanto, fornecemos uma visão geral do trabalho científico sobre canabinoides, CBD e óleo de cânhamo e esclarecemos a distinção entre maconha, cânhamo e os diferentes componentes de CBD e produtos de óleo de cânhamo para que os médicos possam direcionar seus pacientes para os produtos mais seguros e baseados em evidências.

A Cannabis sativa tem sido utilizada por populações humanas em todo o mundo por suas propriedades terapêuticas, desde o alívio da dor até o tratamento da epilepsia.10 A maconha e o cânhamo são 2 cepas da mesma planta, C sativa, com a maconha sendo cultivada ao longo dos anos por seu conteúdo THC e cânhamo para seus inúmeros outros usos, incluindo papel, roupas e alimentos.11 Apesar dos consideráveis ​​obstáculos sociopolíticos, a compreensão científica da C sativa progrediu substancialmente nos últimos 30 anos, pois muitos ingredientes ativos das cepas de C sativa foram isolados e grandes descobertas foram feitas em relação aos próprios canabinoides endógenos do corpo e ao sistema endocanabinoide (ECS).12

O Sistema Endocanabinoide

Sabe-se agora que o ECS está globalmente envolvido na manutenção da homeostase do corpo, conectando todos os órgãos e sistemas do corpo.13 O ECS tem sido implicado em uma variedade de estados de doença e importantes funções regulatórias, desde condições inflamatórias crônicas e regulação de homeostase imune no intestino, para ansiedade e enxaquecas.14,15,16,17 Embora o corpo tenha seus próprios canabinoides endógenos, principalmente anandamida e 2-araquidonilglicerol, canabinoides derivados de plantas (fitocanabinóides) foram pesquisados ​​como possíveis opções terapêuticas em um variedade de áreas por causa de sua modulação do ECS.18,19,20 A Figura 1 resume a biologia molecular básica do ECS, bem como alguns dos efeitos moleculares dos fitocanabinoides.

Figura 119,20,31

Modulação do sistema endocanabinode por fitocanabinoides

A Figura representa as ações básicas dos canabinoides endógenos anandamida (AN) e 2-araquidonilglicerol (2-AG) nos receptores canabinoides acoplados à proteína G 1 e 2 (CB1 e CB2) em neurônios pré-sinápticos no sistema nervoso central e periférico. Os compostos sombreados em verde são fitocanabinoides comuns e outras inclusões de ervas em óleos de cânhamo que afetam o endocanabinoide normal de alguma forma, seja por meio da modulação dos receptores CB (por exemplo, agonismo do tetrahidrocanabinol [THC] dos receptores CB1) ou por outros rotas não representadas, como a inibição da quebra enzimática de endocanabinoides ou outra modulação do receptor. BCP = β-cariofileno; GABA = ácido γ-aminobutírico; TRPV = potencial receptor transitório vaniloide. 

Fitocanabinoides

Embora o corpo contenha seu extenso ECS que funciona por meio de canabinoides endógenos, foram descobertos muitos canabinoides derivados de plantas que também atuam no ECS. Os primeiros foram descobertos no contexto da pesquisa de C sativa, com mais de 80 compostos fitocanabinoides sendo descobertos apenas na planta da maconha, alimentos, como cenoura, cravo, pimenta-do-reino, ginseng e Echinacea.22,23 Os fitocanabinoides mais notáveis ​​e bem compreendidos são o THC e o CBD, os fitocanabinoides mais comuns nas cepas de maconha e cânhamo, respectivamente.21 O tetra-hidrocanabinol foi observado e funcionam principalmente por meio do receptor CB1 como um agonista, levando a seus efeitos intoxicantes bem conhecidos.24 O canabidiol, por outro lado, descobriu-se que funciona por meio de uma variedade de ações farmacológicas complexas, como inibição da recaptação de endocanabinoides, potencial receptor transitório vaniloide 1 e ativação do receptor 55 acoplado à proteína G e aumento da atividade dos receptores serotoninérgicos 5-HT1A.25,26,27,28 O agonismo mínimo do canabidiol dos receptores CB provavelmente é responsável por sua psicoatividade insignificante quando comparado com o THC.29

Figura 2

Canabinoides

A Figura 2 resume os diferentes endocanabinoides, fitocanabinoides e canabinoides sintéticos.

Os canabinoides sintéticos são preparações de THC derivadas de laboratório que foram aprovadas pelo FDA (Food and Drug Administration) dos EUA para vários usos, bem como nabiximols, que é uma preparação não sintética 1:1 de THC e CBD que foi aprovada no Reino Unido para dor e espasticidade relacionadas à esclerose múltipla. Os nabiximols não são aprovados pelo FDA.30

Notavelmente, existem muitos outros componentes nos extratos de cânhamo, e muitos produtos se gabam de ser de “espectro total” na retenção desses outros componentes, cada um com seus próprios efeitos atribuídos que são teorizados para sinergia através do que é denominado efeito entourage—essencialmente que toda a planta é maior do que a soma de suas partes.22

Dependendo de qual parte da planta está sendo extraída, haverá diferentes componentes presentes. Os fitocanabinoides como THC e CBD, bem como terpenoides como β-cariofileno (BCP) e limoneno, se acumulam nas flores e folhas.39 Por outro lado, as sementes da C sativa contêm pouco ou nenhum fitocanabinoide, sendo ricas em ômega- 6 e ácidos graxos essenciais ômega-3, quantidades substanciais de ácido γ-linolênico e outros antioxidantes nutritivos.40

Além disso, também existem produtos de “óleo de cannabis”, que são óleos derivados da planta da maconha com altos níveis de THC.41

A Tabela 1 resume essas diferenças.

Tabela 1

Semente de Cânhamo, CBD e Óleos de Cannabis
VariáveisÓleos de sementes de cânhamo40Óleos de cânhamo/CBD22Óleos de cannabis22,41
Parte da planta extraída.Sementes.Flores e folhas da planta de cânhamo.Flores e folhas da planta de maconha.
Principais componentes.Ácidos graxos ômega-6 e ômega-3, ácido γ-linolênico, antioxidantes nutritivos.Principalmente CBD e BCP com outros fitocanabinoides e terpenoides em menor quantidade.Principalmente THC com algum CBD e outros fitocanabinoides e terpenoides.
Níveis de THC.Nenhum.<0,3% Peso seco.>0,3% Peso seco (geralmente quantidades muito altas, como 80%).
Níveis de CBD.Pouco a nenhum.Plantas de cannabis acima da média (12% a 18% de CBD, geralmente mais altas devido ao enriquecimento pós-extração).Níveis mais baixos (10% a 15%).
Usos.Suplemento nutricional, outros usos do cânhamo, como roupas e fibras.Usos medicinais de CBD e óleos de cânhamo de espectro total.Usos medicinais de THC.

Semente de Cânhamo, CBD e Óleos de Cannabis
 
VariáveisParte da planta extraída.
Óleos de sementes de cânhamo40Sementes.
Óleos de cânhamo/CBD22Flores e folhas da planta de cânhamo.
Óleos de cannabis22,41Flores e folhas da planta de maconha.
 
VariáveisPrincipais componentes.
Óleos de sementes de cânhamo40Ácidos graxos ômega-6 e ômega-3, ácido γ-linolênico, antioxidantes nutritivos.
Óleos de cânhamo/CBD22Principalmente CBD e BCP com outros fitocanabinoides e terpenoides em menor quantidade.
Óleos de cannabis22,41Principalmente THC com algum CBD e outros fitocanabinoides e terpenoides.
 
VariáveisNíveis de THC.
Óleos de sementes de cânhamo40Nenhum.
Óleos de cânhamo/CBD22<0,3% Peso seco.
Óleos de cannabis22,41>0,3% Peso seco (geralmente quantidades muito altas, como 80%).
 
VariáveisNíveis de CBD.
Óleos de sementes de cânhamo40Pouco a nenhum.
Óleos de cânhamo/CBD22Plantas de cannabis acima da média (12% a 18% de CBD, geralmente mais altas devido ao enriquecimento pós-extração).
Óleos de cannabis22,41Níveis mais baixos (10% a 15%).
 
VariáveisUsos.
Óleos de sementes de cânhamo40Suplemento nutricional, outros usos do cânhamo, como roupas e fibras.
Óleos de cânhamo/CBD22Usos medicinais de CBD e óleos de cânhamo de espectro total.
Óleos de cannabis22,41Usos medicinais de THC.

BCP = β-cariofileno; CBD = canabidiol; THC = tetrahidrocanabinol.

Os produtos podem ser comercializados como fórmulas de “espectro completo”, suplementos dietéticos, óleos de cânhamo ou produtos enriquecidos com CBD, na forma de óleos, bálsamos, sprays, cápsulas, géis moles, aplicadores orais, alimentos como ursinhos de goma e até mastigar brinquedos para animais de estimação. Os produtos mais populares contêm uma gama diversificada de fitocanabinoides de C sativa, bem como outros fitocanabinoides e terpenoides derivados de outras plantas e alimentos, como cravo, lúpulo, ashwagandha e açafrão. Esses produtos estão sendo comercializados para uma variedade de usos, como soníferos, alívio da dor ou redução do estresse. Devido a essa inconsistência nas escolhas de ingredientes, bem como nas quantidades e no método de administração, é difícil saber qual ingrediente é responsável por um alívio de sintoma específico. O canabidiol é o fitocanabinoide mais bem estudado e será o foco principal deste artigo porque também é o principal ingrediente da maioria dos produtos.

A Tabela 2 “Componentes comuns e ingredientes adicionados em CBD e produtos de óleo de cânhamo. Ela é fornecida para referência sobre os ingredientes mais comuns incluídos no CBD e nos óleos de cânhamo ao analisar produtos em potencial”. Convém ver no original.

Ações Terapêuticas Potenciais

Os principais ingredientes dos óleos de cânhamo são os fitocanabinoides, como o CBD, e os terpenoides, como o BCP e o limoneno. No entanto, há uma escassez de pesquisas clínicas realizadas sobre esses componentes importantes porque a maioria das pesquisas se concentra nos receptores THC e CB1 (o principal alvo do THC).24 Há muito menos dados disponíveis sobre o CBD, que funciona por meio de uma variedade de mecanismos complexos observados anteriormente,31 e BCP, que funciona por meio dos receptores CB2 menos compreendidos.64

De acordo com uma revisão sistemática recente sobre os usos médicos de canabinoides, havia evidências de qualidade moderada para apoiar o uso de canabinoides para dor crônica e espasticidade, e baixa evidências de qualidade para apoiar o uso para náuseas e vômitos devido à quimioterapia, ganho de peso na infecção pelo HIV, distúrbios do sono e síndrome de Tourette.30 No entanto, é importante perceber que a maioria dos ensaios clínicos randomizados examinados nesta revisão sistemática para cada condição foram dos 3 medicamentos prescritos para THC, dronabinol, nabilona e nabiximols; apenas 4 ensaios foram encontrados para o CBD e nenhum para qualquer um dos outros fitocanabinoides ou terpenoides presentes nos óleos de C sativa,30 demonstrando novamente a falta de pesquisas científicas sólidas realizadas sobre eles.

Em junho de 2018, o FDA aprovou o Epidiolex, uma solução oral de CBD purificada que forneceu grandes reduções na frequência total de convulsões versus placebo para pacientes com síndromes de Dravet e Lennox-Gastaut. A pesquisa sobre essas condições é a pesquisa clínica mais completa já realizada sobre o CBD e, por enquanto, deve ser usada para entender a segurança e os efeitos adversos do CBD, que serão discutidos posteriormente neste artigo. Embora o uso de CBD tenha sido teorizado para uma variedade de outras condições, desde enxaquecas e condições inflamatórias até depressão e ansiedade, apenas estudos pré-clínicos e pilotos foram realizados para qualquer um desses usos e, portanto, há pouca orientação para os médicos se o paciente estiver interessado em experimentar óleos de CBD ou cânhamo para essas condições.

Quanto ao potencial do CBD e dos óleos de cânhamo para uso no tratamento da dor crônica, na revisão mais recente sobre o tema em 2018, Donvito et al42 escreveram que “um corpo esmagador de evidências pré-clínicas convincentes indica que os canabinoides produzem efeitos antinociceptivos em doenças inflamatórias e modelos de dor neuropática de roedores”. Além disso, foi relatado que o CBD pode ser capaz de tratar o vício por meio da ativação reduzida da amígdala durante o processamento emocional negativo e reduziu o comportamento de busca de heroína, provavelmente por meio de sua modulação de dopamina e serotonina.43,44,85,86 O canabidiol, portanto, representa uma opção atraente no tratamento da dor crônica, particularmente no contexto do abuso de opioides, não apenas por causa de sua eficácia potencial, mas também por causa de seu uso limitado e potencial de desvio, bem como perfil de segurança.86 Mais pesquisas serão necessárias porque estes foram estudos piloto em humanos com tamanhos de amostra pequenos, mas representam áreas potenciais futuras de uso de canabinoides no tratamento clínico de alívio da dor e abuso de opioides. Além disso, é necessária mais reflexão sobre os meios políticos e industriais corretos para expandir o acesso ao CBD no contexto de evidências controversas que apoiam a expansão do acesso à maconha medicinal como uma opção de controle da dor.6,86

Segurança e efeitos adversos

Nenhum estudo de segurança rigoroso foi feito em óleos fitocanabinoides de “espectro completo” porque esses produtos são relativamente novos, mas os ingredientes separados foram examinados um pouco, geralmente sem grandes efeitos adversos observados.87,88 Doses de canabidiol de até 300 mg/d foram usados ​​com segurança por até 6 meses,89,90 e doses de 1.200 a 1.500 mg/dia foram usadas em um estudo de Zuardi et al91,92 por até 4 semanas. Nos estudos maiores recentes sobre o tratamento com CBD para pacientes epilépticos, o CBD apresentou efeitos adversos associados de sonolência, diminuição do apetite e diarreia observados em até 36% dos pacientes, embora esses efeitos adversos fossem menos graves e menos frequentes quando comparados com os efeitos adversos usuais dos efeitos do tratamento com clobazam.45,46,47,48,49 Além disso, observou-se que um número considerável de pacientes nesses estudos apresentou resultados elevados nos testes de função hepática, e o FDA recomenda testes de função hepática antes de iniciar o tratamento com Epidiolex, também como 1 mês e 3 meses após o início do tratamento; portanto, os médicos devem ser cautelosos em pacientes com função hepática diminuída conhecida que optam por usar CBD e óleos de cânhamo. Recomendamos consultar o rótulo do FDA para Epidiolex para obter mais informações sobre segurança, efeitos adversos e dosagem que foram reunidas nos ensaios do Epidiolex.34

No contexto do tratamento da dor, um estudo relatou a segurança da administração oral de CBD (400-800 mg) juntamente com a administração de fentanil, atribuída a seus diferentes mecanismos de ação.93 No entanto, outras interações medicamentosas foram observadas, ou pelo menos hipotetizadas, com base no metabolismo do CBD pela superfamília do citocromo P450, que inclui a varfarina e vários medicamentos para epilepsia.94,95,96,97 Os outros ingredientes do CBD e dos óleos de cânhamo geralmente estão em concentrações tão pequenas que é improvável que causem interações graves, mas ainda assim deve-se ter cuidado ao identificar os ingredientes presentes em um produto e possíveis problemas de segurança.

Além disso, é importante estar atento à presença de canabinoides sintéticos disponíveis no mercado, como o “spice”. Essas substâncias têm efeitos adversos graves e levaram a hospitalizações após a ingestão.98,99 Quanto à rotulagem das concentrações nos produtos, uma pesquisa de 2017 relatou que de 84 produtos online de CBD e óleo de cânhamo examinados, apenas 26 foram rotulados com precisão para conteúdo de CBD e THC, com o CBD frequentemente sendo sobre-rotulado e o THC sub-rotulado, de acordo com as declarações feitas pelo FDA.36,100 Também foram documentados casos de intoxicação pediátrica por THC relacionados à ingestão de produtos de CBD, provavelmente devido a essa variação observada nos produtos, sinalizando a necessidade de mais regulamentação do mercado.101

Encontrando um produto de qualidade

Se os pacientes e/ou médicos optarem por experimentar o CBD e os óleos de cânhamo, vale a pena direcioná-los para o produto da mais alta qualidade. Esta questão torna-se ainda mais importante quando se considera alguns dos problemas apontados anteriormente. Devido aos regulamentos pouco claros nos Estados Unidos, bem como alguns dos problemas observados com a rotulagem de produtos online, recomenda-se que os pacientes utilizem produtos importados da Europa, que na verdade tem requisitos ainda mais rigorosos para baixos níveis de THC em menos de 0,2% peso seco em comparação com o requisito dos EUA de menos de 0,3% de peso seco, bem como um sistema regulatório mais estabelecido para o cânhamo.11 Tal como acontece com outros suplementos de ervas, certifique-se de que o produto foi extraído por dióxido de carbono sem solventes, é certificado pelos Departamento de Agricultura dos EUA como orgânico e foi testado quanto a pesticidas/herbicidas, que foram encontrados em alguns produtos.102

Além disso, certifique-se de que o produto não seja apenas óleo de semente de cânhamo, que, embora contenha ácidos graxos ômega-3 nutritivos, não contém nenhum dos fitocanabinoides ou terpenoides.40

Fica a critério do médico sugerir a tentativa de formulações de “espectro completo”, porque não há pesquisas disponíveis sobre sua segurança e eficácia fora de certos componentes em contextos separados, enquanto os óleos puros de CBD foram estudados com muito mais rigor nos recentes estudos de convulsões.

A Tabela 3 fornece uma lista de verificação para determinar um produto e uma empresa de qualidade superior, com base nos requisitos usados ​​pela Mayo Clinic para colaboração com fabricantes de suplementos alimentares.

Tabela 3

Lista de verificação para encontrar um canabidiol de alta qualidade e produto de óleo de cânhamo

  1. Atende aos seguintes padrões de qualidade?
    • Certificação atual de Boas Práticas de Fabricação (CGMP) do FDA (Food and Drug Administration) dos EUA.
    • Certificação orgânica da União Europeia (UE), Austrália (AUS) ou Canadá (CFIA).
    • Certificação internacional National Science Foundation (NSF) 2.
  2. A empresa possui um programa independente de notificação de eventos adversos?
  3. O produto é certificado como orgânico ou ecológico?
  4. Seus produtos foram testados em laboratório por lote para confirmar níveis de tetrahidrocanabinol <0,3% e ausência de pesticidas ou metais pesados?

Conclusões e pesquisas futuras

Os óleos de canabidiol e cânhamo são substâncias fitocanabinoides não intoxicantes e potencialmente úteis que continuam a crescer em popularidade. Com o aumento do interesse e uso de CBD e óleos de cânhamo por parte dos pacientes, mais pesquisas são indicadas para entender melhor sua eficácia potencial e perfil de segurança pretendido. A seleção cuidadosa de um produto é crucial tanto para a segurança quanto para a eficácia potencial e, embora os produtos não tenham a aprovação do FDA para uso terapêutico, os pacientes continuam a usá-los e os médicos devem se informar sobre possíveis problemas de segurança e possíveis benefícios terapêuticos. O controle da dor crônica continua a desafiar pacientes e médicos, e a investigação de possíveis terapias, como CBD e óleos de cânhamo, é uma área promissora para o futuro do controle clínico da dor, tanto para o alívio da dor quanto para o controle do vício. Incentivamos os médicos a não desconsiderar o interesse dos pacientes nessas terapias e, em vez disso, manter a curiosidade clínica e o ceticismo saudável quando se trata de tentar explorar novas opções, especialmente no contexto de reduzir o vício e o uso excessivo de opioides. Nossa esperança é que este artigo inspire os médicos a continuarem a educar os pacientes e a si mesmos sobre as terapias alternativas utilizadas por um número crescente de público, com o exemplo do CBD e dos óleos de cânhamo em particular, pois continua a ocupar o primeiro plano do interesse público.

Tradução livre de “Clinicians’ Guide to Cannabidiol and Hemp Oils”, Harrison J. VanDolah, BA Brent A. Bauer, MD Karen F. Mauck, MD. Mayo Clin Proc. . 2019 Sep;94(9):1840-1851. doi: 10.1016/j.mayocp.2019.01.003. Epub 2019 Aug 22. Outras fontes: “Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice guideline”. Jason W. Busse e outros. Referências: Consultar o artigo original “Clinicians’ Guide to Cannabidiol and Hemp Oils

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