ICAF

Índice Combinado de Gravidade da Fibromialgia

Questionários de Avaliação

Classificando pacientes com fibromialgia de acordo com a gravidade: o índice combinado de gravidade na fibromialgia

Rivera, M. A. Vallejo, e M. Offenbächer

*Materiais, métodos e resultados (com tabelas) podem ser vistos no artigo original.

Resumo

O objetivo deste estudo foi estabelecer os pontos de corte do questionário Índice Combinado de Gravidade da Fibromialgia (ICAF) que permite classificar os pacientes por gravidade e avaliar sua aplicação na prática clínica. Os pontos de corte foram calculados usando a área sob a curva ROC em duas coortes de pacientes. Foram consideradas três visitas, basal, quarto mês e 15º mês. O critério externo para graduar a gravidade foi o número de medicamentos consumidos pelo paciente. Mudanças sequenciais foram calculadas e comparadas. Também foram calculadas correlações com o consumo de medicamentos e comparações de gravidade entre pacientes com diferentes tipos de enfrentamento. A correlação entre o número de medicamentos e o escore total do ICAF foi significativa. Três pontos de corte foram estabelecidos: ausência de fibromialgia (FM), <34; leve, 34-41; moderado, 41–50 e grave,> 50, com a seguinte distribuição de gravidade: ausência em 0,4%, leve em 18,7%, moderada em 32,5% e grave em 48,4% dos pacientes. Houve diferenças significativas entre os grupos. O tratamento em condições clínicas diárias mostrou melhora significativa dos pacientes e se manteve ao final do seguimento. Houve uma redução de 17% na categoria grave. Os pacientes com fator de enfrentamento mais passivo apresentaram maiores pontuações nos demais escores e foram mais prevalentes na categoria grave. Os pacientes com predomínio do fator emocional apresentaram melhor resposta ao final do seguimento. Os pontos de corte estabelecidos permitem classificar os pacientes com FM por gravidade, conhecer o prognóstico e predizer a resposta ao tratamento.

Introdução

A fibromialgia (FM) é uma síndrome com múltiplas manifestações clínicas de vários órgãos e sistemas e não apenas um quadro clínico de dor crônica. Portanto, uma avaliação adequada da FM deve incluir não apenas a dor, mas suas manifestações clínicas mais prevalentes, como foi recentemente reconhecido com os novos critérios diagnósticos baseados em sintomas clínicos1.

A avaliação da gravidade em pacientes com FM ainda é difícil, uma vez que não existe um padrão-ouro para comparar as manifestações clínicas dessa síndrome. Atualmente, múltiplos questionários e outros instrumentos estão sendo usados ​​para medir a gravidade de cada sintoma da FM2.

O Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)3 foi desenvolvido em 1991 para medir o impacto da FM e logo se tornou a ferramenta mais generalizada para avaliar pacientes com FM. O FIQ oferece uma pontuação total que permite avaliar o impacto da FM na vida do paciente. Posteriormente, e seguindo apenas o critério da intensidade da dor, foram calculados os pontos de corte, permitindo uma classificação da gravidade da FM em leve, moderada e intensa4. No entanto, uma classificação da gravidade do paciente seguindo o critério exclusivo de dor mostra um viés claro, uma vez que a maioria deles é classificada como grave.

Recentemente, desenvolvemos e validamos o Índice Combinado de Gravidade da Fibromialgia (ICAF, sigla para Índice Combinado de Afectación en Fibromialgia)56, uma nova ferramenta para avaliar a gravidade da FM com base em suas manifestações clínicas mais prevalentes. O ICAF apresenta uma pontuação total de gravidade global em que quanto maior a pontuação total, mais graves são a doença e as consequências na vida do paciente. O questionário do ICAF também pode fornecer informações sobre aspectos emocionais, físicos e de enfrentamento do paciente, mas uma classificação do paciente por graus de gravidade não foi desenvolvida até o momento.

O presente estudo foi desenhado para estabelecer os pontos de corte no escore total do questionário do ICAF com base na hipótese de que o número de medicamentos para o tratamento de pacientes com FM pode ser utilizado como critério de gravidade. Posteriormente, os pontos de corte calculados foram aplicados em uma coorte de pacientes com FM em condições de prática clínica diária para determinar o grau de incapacidade, as melhores opções de tratamento e a evolução dos pacientes.

Discussão

O ICAF é um questionário auto aplicável desenvolvido para avaliação de aspectos multidimensionais de pacientes com FM7. Conforme mencionado anteriormente, ele já contém uma referência de gravidade ao atribuir o local correspondente na distribuição original dos pacientes estudados para o desenvolvimento do instrumento. Isso explica as pontuações normalizadas (pontuação T) utilizadas neste questionário. Ainda no desenvolvimento do ICAF, critérios externos como situação de trabalho, presença de pontos-gatilho e teste de caminhada de seis minutos foram empregados para a validação da distribuição da pontuação8.

No trabalho atual, um critério adicional foi considerado: medir a gravidade global pelo número de medicamentos consumidos, uma vez que reflete melhor a situação geral do paciente em comparação com a gravidade baseada na intensidade da dor.

Sabe-se que, além da dor generalizada na FM, existem outras manifestações clínicas relevantes, como distúrbios do sono, fadiga, depressão ou ansiedade. Por esse motivo, é muito comum que pacientes com FM consumam outros medicamentos que atuam sobre a SN para o tratamento de todas essas manifestações clínicas, além de analgésicos e AINE para o alívio da dor.

Neste trabalho partimos da hipótese de que quanto maior a gravidade da doença, maior o número de medicamentos consumidos pelo paciente. Este fato foi previamente confirmado por Sánchez et al.9 que demonstraram que os custos econômicos associados ao tratamento com medicamentos na FM aumentam por comorbidade, e não por medicamentos para aliviar a dor. Consideramos que nosso ponto de vista pode ser questionável, mas também acreditamos que essa abordagem pode ajudar a esclarecer o sempre difícil aspecto de quantificar a gravidade em pacientes com FM.

Em nosso coorte de pacientes, a distribuição da gravidade após a aplicação dos pontos de corte calculados do ICAF foi de 14, 35 e 50% para as formas leve, moderada e grave, respectivamente, enquanto a distribuição da gravidade após os pontos de corte do FIQ rendeu 3, 18 e 79%, respectivamente. Como pode ser visto, a distribuição é mais normal nos pontos de corte do ICAF com menor número de formas graves e maior frequência de formas leves. No trabalho original de Bennett et al.10 onde foram estabelecidos pontos de corte para o FIQ, as formas leves foram observadas em apenas 6% dos pacientes.

Nossos resultados confirmam a hipótese inicial de trabalho e os pontos de corte calculados permitem a classificação dos pacientes de uma forma mais prática do que outros questionários existentes. A classificação da doença em termos de gravidade também permite estabelecer um prognóstico geral. Neste trabalho, 77% dos pacientes classificados como leves ainda permaneceram com o mesmo grau de gravidade, enquanto 50% ainda continuaram sendo classificados como graves 1 ano depois.

Classificar os pacientes por gravidade também tem várias implicações no campo das decisões terapêuticas e nos custos econômicos da utilização de recursos. Para os pacientes classificados como graves, parece lógico intensificar o tratamento, principalmente com o uso de outras abordagens terapêuticas, como programas de exercícios físicos, bem como modalidades terapêuticas psicológicas. A incorporação de recursos psicoeducacionais na atenção primária pode melhorar a resposta terapêutica e reduzir a probabilidade de comprometimento desses pacientes11.

O questionário ICAF também fornece informações interessantes por meio dos diferentes fatores que o compõem. O fator emocional fornece o componente mais fatorial em relação ao escore total e os pacientes com maior pontuação no fator emocional também apresentam maior escore total, como é mostrado neste trabalho. No entanto, esses pacientes também apresentam uma boa resposta ao tratamento e seriam os melhores candidatos ao tratamento medicamentoso, principalmente os antidepressivos.

Uma pontuação alta no fator físico está associada a uma resposta mais pobre em longo prazo, como é mostrado em nossos resultados. Nesse grupo estão incluídos aqueles pacientes com maiores graus de fadiga, mais próximos da síndrome da fadiga crônica, e sabe-se que esses pacientes apresentam uma resposta pobre aos tratamentos farmacológicos, principalmente aos antidepressivos12. Nesse grupo de pacientes, programas de exercícios devem ser enfatizados e programas de fisioterapia mais sofisticados com estratégias de adesão bem elaboradas podem ser a melhor abordagem terapêutica.

Embora ambos os fatores de enfrentamento adicionem apenas uma pequena porcentagem à pontuação total do ICAF, a avaliação das estratégias de enfrentamento é muito útil13 De fato, como mostrado por nossos resultados, os escores dos fatores de enfrentamento são determinantes para determinar a gravidade da doença. Pacientes com altos escores de enfrentamento passivo apresentam escores totais mais elevados, consomem mais medicamentos e apresentam pior prognóstico. A intensificação da terapia medicamentosa nesses pacientes não parece ser a melhor estratégia, uma vez que eles já estão tomando mais medicamentos do que o restante dos pacientes e isso não funciona bem para eles. Eles precisam de uma intervenção psicoterapêutica personalizada ou de uma terapia psicológica orientada para melhorar o enfrentamento da doença e reduzir a probabilidade de deficiência. Alternativamente, a terapia psicológica em grupo ou via Internet também se mostrou útil1415.

Em comparação com outros índices de resultados globais de FM, o ICAF mostra alguns pontos fortes e algumas desvantagens. Como um ponto forte claro, é notável que o ICAF foi confrontado com critérios externos não provenientes do autorrelato do paciente, em contraste com outras ferramentas e questionários como CODI16, CRSFS17 ou FiRST18, em que nenhum critério externo foi utilizado para sua construção. Outro ponto forte é a presença dos dois fatores de enfrentamento, pois boas estratégias de enfrentamento são muito importantes no desfecho favorável nas doenças crônicas, e os questionários citados não consideram especificamente tais aspectos.

É difícil cobrir todos os principais aspectos clínicos da FM com um pequeno questionário. De fato, o ICAF contém 59 itens, enquanto o CODI tem 2619, o CRSFS tem 2020 e o FiRST tem 6 itens21. Mesmo considerando que ser curto é um aspecto importante de um questionário, não poderia ser à custa da eliminação de aspectos básicos na avaliação de um paciente com FM, como ocorre com os aspectos emocionais no questionário FiRST22. Por outro lado, um questionário mais completo pode contribuir para esclarecer algumas crenças que os clínicos gerais têm sobre a FM23.

Medidas de desfechos em FM ainda permanecem controversas. Recentemente, o OMERACT elaborou um relatório baseado na opinião de especialistas sobre as medidas de desfecho mais importantes que devem ser avaliadas em pacientes com FM24. No entanto, uma entrevista online com pacientes25 mostra que existem algumas variáveis ​​altamente valorizadas pelos pacientes que não estão incluídas nos especialistas informam do OMERACT. Uma possível explicação para essa divergência entre pacientes e especialistas pode ser que para alguns aspectos como rigidez ou disfunção cognitiva, muito avaliados pelos pacientes, não existem instrumentos de medida eficazes e, por isso, os especialistas não os incluem.

Em ensaios clínicos recentes com medicamentos para o tratamento da FM, a medida de desfecho mais comum é a dor26. No entanto, a dor é apenas um aspecto da doença e em alguns pacientes nem mesmo a manifestação clínica mais importante. Quando um ensaio clínico é desenhado, se essa consideração não for levada em consideração, pode haver diferentes populações de pacientes com FM com diferentes respostas ao mesmo tratamento. Portanto, uma resposta favorável no desfecho da dor pode ser mal interpretada se a intervenção não melhorar alguns dos aspectos da FM.

O ponto forte deste estudo é que os resultados sobre a classificação de gravidade obtidos em uma coorte multicêntrica de pacientes com FM foram bem reproduzidos em uma coorte diferente de pacientes na prática clínica diária, apresentando as mesmas informações úteis.

A principal limitação deste estudo reside no fato de que o ICAF não foi comprovado em ensaios clínicos e não foi comparado com outras ferramentas. No entanto, se o ICAF demonstrou ser sensível às mudanças que ocorrem nas condições da prática diária – tanto em curtos quanto em períodos mais longos de tempo – a resposta provavelmente será semelhante nas condições dos ensaios clínicos.

Além disso, neste estudo, não estabelecemos comparação com um grupo controle não tratado e, por isso, não é possível determinar se as alterações observadas ao longo do tempo são decorrentes do próprio tratamento.

Em conclusão, o ICAF tem se mostrado uma excelente medida de desfecho, que permite classificar os pacientes com FM pela gravidade de forma muito prática, para determinar o prognóstico da doença e predizer a resposta ao tratamento por meio de seus diferentes fatores componentes. Todas essas são questões importantes que têm um impacto positivo na prática clínica usual com pacientes com FM e fornecem informações valiosas que agora são difíceis e demoradas de obter.

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