No post anterior eu mostrei a evolução e atual situação dos critérios de diagnóstico da fibromialgia recomendados pelo American College of Rheumatology. Muitos médicos ainda não sabem o quanto eles evoluíram desde que publicados pela primeira vez, em 1990. Parte dessa evolução é o aparecimento de outras opções de diagnóstico como a formulada por um grupo de especialistas convocado por um consórcio formado por uma instituição semiprivada (ACTTION), o FDA e a American Pain Society. Este post apresenta essa proposta em detalhe.
O objetivo deste post, o terceiro de uma série de 4 sobre o diagnóstico de fibromialgia, é apresentar o sistema denominado Taxonomia de Dor ou AAPT (ACTTION-APS Pain Taxonomy), baseado em evidências e considerado clinicamente útil e consistente para examinar dores crônicas.
Antes, todavia, algumas questões básicas sobre o diagnóstico de fibromialgia são respondidas.
O diagnóstico da fibromialgia atualmente é confiável?
A incerteza e a falta de confiança nos critérios diagnósticos de fibromialgia utilizados na prática clínica ainda são reportados, especialmente em ambientes de atenção primária. Uma pesquisa publicada em 2011, abrangendo uma centena de médicos americanos com consultórios privados mostrou que a metade (46%) relatava alguma incerteza ao diagnosticar fibromialgia, e que apenas 42,5% deles reconhecia ter dado atendimento oportuno e benéfico.1
A quem cabe fazer o diagnóstico de fibromialgia?
O diagnóstico clínico de fibromialgia pode e deve ser feito pelo médico da atenção primária no ponto de atendimento após uma consulta clínica que inclua uma história completa e exame físico.
O diagnóstico de fibromialgia requer necessariamente um médico especialista?
O encaminhamento a um especialista deve ser limitado a situações em que haja suspeita clínica razoável de alguma outra condição que esteja se apresentando de forma semelhante a fibromialgia, ou do diagnóstico ser incerto, encaminhando para um reumatologista, neurologista, para clínicas multidisciplinares de dor, ou para um psiquiatra ou psicólogo.
O que os médicos experientes auscultam ao investigar o risco de fibromialgia?
A gravidade da dor e a saúde mental precária.
Atualmente há um “padrão ouro” para o diagnóstico de fibromialgia?
Todas as avaliações de fibromialgia são subjetivas e não há um padrão ouro claro para o diagnóstico de fibromialgia.2
Até que a fisiopatologia seja melhor compreendida e os biomarcadores sejam identificados, o diagnóstico se baseia no relato do paciente e na avaliação clínica.
O sistema AAPT de Diagnóstico da Fibromialgia
Em junho 2019, a revista PAIN publicou o resultado de um estudo de um grupo de trabalho internacional, formado por clínicos e pesquisadores com experiência em fibromialgia, para gerar os principais critérios de diagnóstico da doença e aplicar uma estrutura de diagnóstico multidimensional adotada por uma parceria público-privada ACTTION, a Food and Drug Administration (FDA) e a American Pain Society ( APS).3
A classificação de ACTTION-APS FM fornece um sistema de diagnóstico baseado em evidências para a fibromialgia. Ela inclui critérios diagnósticos, características comuns, comorbidades, consequências e mecanismos putativos.
Identificando a fibromialgia principalmente como um distúrbio da dor, os critérios diagnósticos centrais incluem:
| A presença de dor multilocalizada (multisite), definida como a presença de dor em 6 dos 9 locais possíveis juntamente com fadiga moderada a grave ou problemas de sono avaliados por um profissional de saúde. Presentes por pelo menos 3 meses. |
| Características que podem apoiar um diagnóstico de fibromialgia são identificadas na sensibilidade ao toque (exame de tender points positivos), a desconcentração (dificuldade de concentração, esquecimento e pensamento desorganizado ou lento), a rigidez musculoesquelética e a sensibilidade ambiental (intolerância a luzes fortes, ruído alto, perfumes e frio). |
| Um amplo espectro de possíveis comorbidades, que inclui vários distúrbios de dor somática, condições psiquiátricas, distúrbios do sono e doenças reumáticas. |
| Os desfechos relacionados à doença, a má qualidade de vida e o alto custo indireto que compõem o ônus da fibromialgia. Inclui os fatores de risco da doença, como a familiaridade para a dor crônica funcional, distúrbios ambientais e estressores que podem desencadear a doença, por eventos adversos na primeira infância, trauma, etc. |
Critérios diagnósticos da AAPT para fibromialgia
- Dor Multilocal (Multisite) definida como dor em 6 ou mais locais de dor de um total de 9 locais possíveis (ver Fig 1 )
- Problemas moderados a graves do sono ou fadiga
- Dor Multilocal (Multisite) mais fadiga ou problemas de sono devem estar presentes por pelo menos 3 meses
Segundo a AAPT, outros sintomas e sinais não dolorosos podem ser considerados ao avaliar um paciente com suspeita de fibromialgia?
Sim, mas não são necessários para o diagnóstico.
- A sensibilidade, definida como uma sensibilidade generalizada de tecidos moles e músculos à pressão que normalmente não seria esperada causar dor.
- A desconcentração (por exemplo, dificuldade de concentração, esquecimento e pensamento desorganizado ou lento).
- A rigidez musculoesquelética é experimentada, em vários graus, por todos os pacientes com fibromialgia. Curiosamente, a rigidez em pacientes com FIBROMIALGIA é difícil de distinguir da rigidez em condições como artrite reumatoide, polimialgia reumática e espondilite anquilosante. A rigidez relacionada à fibromialgia não responde aos corticosteroides.
- Sensibilidade ambiental ou hipervigilância, manifestando-se como intolerância a luzes fortes, ruídos altos, perfumes e frio.56
Quais são as principais diferenças entre as abordagens ao diagnóstico da fibromialgia do American College of Rheumatology e da AAPT?
- Os conceitos de “dor generalizada” ( Widespread Pain, ou CWP, segundo a American College of Rheumatology) e de “dor multilocalizada” (Multisite Pain, ou MSP, segundo a classificação AAPT).
- O MSP é uma contagem simples do número de locais do corpo com dor, enquanto o CWP requer uma distribuição anatômica específica da dor relatada.7
- A classificação da dor simplesmente pelo número autorrelatado de locais distribuídos por todo o corpo, incluindo locais articulares, é suficiente para definir a dor da fibromialgia, no caso da AAPT.8
- Os fatores não-dolorosos coadjuvantes incluídos no cálculo do ponto de corte. O American College of Rheumatology apresenta Sintomas de Severidade, e a AAPT, distúrbios do sono e fadiga.
No próximo post, o quarto e último da série sobre o diagnóstico da fibromialgia, apresentarei o que o paciente que pensa ter fibromialgia pode esperar numa primeira avaliação diagnóstica.
